浅谈冠状动脉旁—路—移植术体外循环质量管理 框架构筑

荣 健

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浅谈冠状动脉旁—路—移植术体外循环质量管理 框架构筑

荣 健

如同在各个行业领域中，质量控制在体外循环具有极其重要的作用。质量控制是一抽象概念，现代管理学中被定义为一个或多个潜在特征变量的组合。如何选择这些变量、变量在质量评价中的权重以及变量组合的实际意义是质量控制研究中的挑战。

现代医学质量控制经典方法首先由Michigan大学Avedis Donabedian教授提出，包括结构、过程和结果三个因素。三因素的合理配置可提供医学诊治过程中潜在的并发症及其发生率［1－2］。数据和策略为临床风险防范和诊治水平提高提供重要意义。

国内外体外循环质量控制均在不同程度的发展中。美国体外循环技术学会（AMSECT）就行业规范，在网站设置行业指引，继续教育项目等等。我国体外循环质量管理也在蓬勃发展，体外循环分会通过网站进行规范教育，风险控制。但未见从Michi⁃gan大学Avedis Donabedian教授提出的结构、过程和结果三要素概念上的体外循环质量控制报道。

心脏病手术种类复杂多样，术前基础病变不一，术中生命体征表现各异。冠状动脉旁路移植术（CABG）患者具有特殊的术前基础病变、多样的手术方式、明确的终点评价。本文参考美国胸心外科医师协会的质量评价体系［3］，通过Avedis Donabedi⁃an方法，对CABG患者体外循环质量控制架构进行初步的尝试和构建，以期未来在体外循环质量控制临床领域有更多的A级证据，分级建议及证据级别如下：1级：干预有效实用；2a级：证据／方法／有效性权重；3级：干预无效或潜在有害。A：大样本随机临床研究；B：小样本随机临床研究；C：专家意见。

1 结 构

结构是指与高质量控制有关的固有因素，比如：年手术量、手术方法、电子化数据采集、电子随机化、预后数据库中入选患者数量、先进复杂的影像分析能力以及医护比例等等。这些因素中，年手术量预后关系被认为是质量控制评价结构体系中最重要的因素。对复杂手术来说，较小的年手术量－预后关系仍具有说服力［4］；而对 CABG来说，100～1 000台／年－预后关系并不具有较大权重［5］。

2 过 程

基于证据的临床诊治指南的目的是减少实际诊治偏差，提供最优化的诊治。而质量控制中过程因素是反映实际操作过程中与指南一致程度的指标。理想的过程因素应该与治疗预后成直接相关。

目前，体外循环中缺乏A级过程证据，因此，未来还需要大量的多中心临床研究，以确保提供较全面准确的数据和策略。根据临床实践，初步提出较全面的影响指标。体外循环过程因素汇总如下：（1）膜式氧合器种类；（2）预充液晶体；（3）预充液人工胶体；（4）预充液血制品（血型、保存时间）；（5）红细胞比容（预充液、转机、停跳后、开放后、停机平均）；（6）血压（基础、阻断前平均、停跳后平均、开放后平均、停机平均）；（7）心率（基础、阻断前平均、开放后平均、停机平均）；（8）氧合指数（基础、阻断前平均、停跳后平均、开放后平均、停机平均）；（9）温度（基础、阻断前平均、停跳后平均、开放后平均、停机平均）；（10）ACT（基础、阻断前平均、停跳后平均、开放后平均、停机平均）；（11）灌注方式（搏动、平流）；（12）灌注流量（阻断前平均、停跳后平均、开放后平均）；（13）心脏停搏液种类；（14）心脏停搏液灌注时间；（15）心脏停搏液灌注方式（顺灌、逆灌）；（16）主动脉根部灌注至心脏停跳时间、灌注总量；（17）激素种类、用量、方式；（18）抗炎性反应用药种类、用量、方式；（19）尿量；（20）液体总入量；（21）液体总出量；（22）血制品追加情况；（23）其他。

3 预 后

临床预后是质量控制中最直观的黄金指标。19世纪后半时期，南丁格尔在护理界推广使用流行病学和统计方法，引入风险调控概念［6－7］。ErnestAmory Codman［8－9］在Massachusetts General Hospital推广使用长期和短期预后的方法，促使官方组织将预后因素做为临床质量控制的重要指标之一。

CABG手术质量和临床预后评估指标如下：（1）CABG手术数量，包括CABG＋瓣膜置换；（2）CABG抗生素使用时间；（3）抗生素使用种类；（4）术前β受体阻滞剂；（5）内乳动脉使用与否；（6）CABG预防时间；（7）延迟气管插管；（8）重度胸骨感染发生率；（9）中风／心血管意外发生率；（10）术后肾功能障碍；（11）再次探查；（12）追加（at discharge）抗血小板药物；（13）追加β受体阻滞剂；（14）追加抗脂治疗；（15）风险调整后住院患者CABG手术死亡；（16）风险调整后CABG手术死亡；（17）风险调整后CABG＋二尖瓣置换手术死亡；（18）风险调整后CABG＋主动脉置换手术死亡。

综上所述，笔者根据目前常用的医学质量控制体系，从结构、过程和结果三个方面提出体外循环质量控制体系框架，以期未来提供有力的证据和策略。

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2014⁃07⁃18）

2014⁃08⁃11）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.04

510000广州，中山大学附属第一医院体外循环科