中心静脉置管与深静脉血栓的关系

王学静 刘鹏

中心静脉置管与深静脉血栓的关系

王学静 刘鹏

中心静脉置管；深静脉血栓；预防；原因；相关因素

目前深静脉置管被广泛应用于临床，主要由于它具有方便、操作简单、减少患者因反复穿刺引起静脉炎，并且拔管后静脉仍可复通等优点，为患者抢救、治疗开通了快速输液通道，并可监测中心静脉压。但是该操作也存在一些潜在的危险，如感染、导管阻塞及血栓形成等并发症，严重栓塞者甚至会危及生命。目前在深静脉血栓形成之前是否需要使用抗凝剂预防、血栓形成后抗凝药的规范使用以及手术时机的选择等方面还没有定论。本文主要针对中心静脉置管相关性血栓的原因、临床表现及防治进行分析，寻找与血栓形成最相关的因素，进而能够更好地预防深静脉血栓的形成。

1 研究现状

中心静脉导管（central venous catheters，CVCs）系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管，中心静脉通道是由导管头的位置所定义而不是插入位置来定义。通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉或正中静进入上腔静脉，通过股静脉、大隐静脉进入下腔静脉。无论是哪一途径置管，导管头必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房，统称为CVCs。其中最常用的是经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉和PICCs（经外周置入的中心静脉导管）置管。置管所引起的深静脉血栓越来越成为人们讨论的焦点问题。根据欧美国家的研究结果，美国DVT年发病人数超过100万，并发肺栓塞死亡的超过20万，大于80岁的DVT发病率为10.7%[1]。在国内，研究多局限于肿瘤患者。有报道显示深静脉血栓在癌症患者发生率为4%～20%[2]。恶性肿瘤会使静脉血栓的发生风险增加7倍[3]。Nash等[4]研究发现，有症状PICC置管后血栓形成的发生率为3.7%，下肢DVT引发肺栓塞的概率为20.0%～50.0%[5]。目前临床上深静脉置管患者发生血栓的越来越多，可能远不止报道的最大概率。但是由于早期深静脉血栓大多无症状，很少引起足够的重视，导致很多早期发病患者漏诊。因此，早期诊断是非常必要的。有研究表明，D-二聚体、血小板参数、纤溶系统的异常对于早期诊断有重要意义。流行病学数据表明，血栓性疾病血浆中纤溶活性降低是由于PAI活性升高而不是tPA活性降低所致[6]。但是相关研究比较少，还需大规模的临床试验进一步证实。有关深静脉血栓的独立危险因素，最新研究表明对于肿瘤患者，远处转移、并发感染、输血治疗是发生深静脉血栓的独立危险因素[7]。目前深静脉置管被广泛应用于急诊、ICU、血液透析及老年病等多个临床科室，有必要对除肿瘤患者以外的置管患者进行循证分析，力求找出与深静脉血栓关系最密切的相关实验室检查指标以及危险因素，进而提前控制危险因素，定期检查常规化验，更好地预防深静脉血栓的发生。对于深静脉血栓的治疗，目前仍以抗凝为主，但是抗凝的时间以及是否需要在血栓溶解后继续抗凝暂无定论，而且抗凝与出血的平衡问题需进一步研究探讨。

2 导管相关性血栓形成的原因

血管内凝血的三大主要因素为血管内膜损伤、血流淤滞、血液高凝状态。而深静脉置管可从多方面诱发或促进血栓形成：①导管对于静脉血管本身来说属于异物，穿刺时不可避免地对血管壁产生机械性刺激，使血管内膜不能保持其完整性。血管受损后血管内皮细胞下组织暴露，可引起血小板黏附、聚集，形成血小板血栓，同时引起局部血管内膜的炎症反应，这样无疑会加速血栓的形成。大多数患者机体内的凝血-抗凝-纤溶系统能够达到新的动态平衡，使血栓形成与溶解的过程可逆。但是一些患者，如置管时间较长，持续性的导管与静脉血管壁间的摩擦与撞击，刺激血管壁，导致胶原形成，对血栓形成具有稳定的作用，从而产生不可逆的静脉血栓，所以置管时间的长短也是血栓形成的一个重要因素。②导管尖端位置。导管尖端位于上腔静脉下1/3时，血流量大，PICC相关上肢深静脉血栓发生率低。Cowl等[8]发现HCC尖端不在上腔静脉时，仅1例未出现上肢静脉血栓，其余均有。③众所周知，深静脉置管最常见的并发症为感染，严重感染者被迫拔管，对拔出的导管进行显微镜下检查，导管管壁上可见大量纤维蛋白及纤维结合素，促使细菌在管壁附着，而这些微生物可进一步产生凝固酶，促进血栓形成。所以说，导管感染也参与了深静脉血栓的形成过程。④导管的材料也是血栓形成的一方面因素。研究表明，聚乙烯导管比聚氨酯导管更容易形成血栓。可能是因为这种材质的导管能够释放一些促凝物质，使血液处于一种高凝状态，从而加速血栓的形成。⑤导管本身在血管内占用一定的空间，粗的导管会使血流减慢，长时间慢血流引起血流淤滞，无疑增加了深静脉血栓的形成。一项回顾性研究发现，直径3 Fr以下的PICC无静脉血栓形成，4 Fr发生率为1%，5 Fr为 6.6%，6 Fr为 9.8%[9]。以上是从导管本身讨论血栓形成的因素。一些继发性危险因素无疑加快了置管患者血栓的形成，如骨折、大的普外科手术、糖尿病、肿瘤、心力衰竭、长期卧床等患者，机体本身处于高凝状态，容易诱发血栓的形成。

3 深静脉血栓形成的临床表现

深静脉血栓好发于下肢，主要有四种临床表现：①疼痛。不论哪种类型的下肢深静脉血栓形成都有疼痛。静脉血栓引起的疼痛主要是因血栓对静脉的刺激所引起的炎症反应和因为血栓堵塞静脉所引起的静脉扩张引起的疼痛，大多数疼痛为胀痛。疼痛的范围与血栓所在静脉的不同部位有关。周围型的疼痛在小腿部位，中心型的则全下肢都有程度不等的疼痛，混合型的疼痛一般说比中心型的还重一些。主要是因为混合型的下肢深静脉血栓形成后，血栓充满全下肢的深静脉内，病变范围较广泛的缘故。患肢下垂时胀疼会加重，患肢抬高以后可以减轻疼痛。②肢体肿胀。周围型的下肢深静脉血栓形成，因血栓局限在小腿，肿胀也主要出现在小腿和足部。血栓形成后，静脉血不能顺利回流，使血液淤积在小腿内，就会出现肿胀。由于肿胀使软组织的张力增高，用手摸起来有发硬的感觉。周围型的肿胀主要表现在小腿，而中心型和混合型的肿胀可波及整个下肢，甚至臀部也出现肿胀。③浅静脉怒张。是由于下肢深静脉被血栓堵塞以后，引起远端的静脉血液回流障碍，浅静脉怒张则是一种代偿表现，实际上也是一种侧支循环，以增加静脉的回流。特别是中心型和混合型的下肢深静脉血栓形成的浅静脉怒张的表现更明显。检查时，可发现患病的下肢皮肤发青，平时看不到的小静脉也可以看到。④全身反应。全身反应主要表现为不同程度的体温升高、脉搏加快和白细胞增多等。一般周围型的全身反应不明显，单纯中心型的全身反应也不重，混合型的全身反应可能略重些，但体温不会很高，一般多在37℃～38℃。但是临床上有很多深静脉血栓的患者并无临床症状，因此定期复查超声显得尤为重要。

4 深静脉血栓形成的诊断

根据相关化验室检查能提前预警血栓的发生。纤维蛋白原和D-二聚体在诊断深静脉血栓诊断中发挥着重要的作用。纤维蛋白原（Fg）又称凝血因子Ⅰ，是血浆中含量最高的凝血因子，在血液凝固过程中起重要作用。D-二聚体（DDimer DD）是交联纤维蛋白的降解产物,是继发性纤溶的分子标志物。一些与凝血、血栓有关的疾病,如深静脉血栓形成、肺栓塞等均会使血浆D-二聚体水平升高。D-dimer对PTE诊断的灵敏度为98%，阴性预测值为 97%[10]。Di Nisio等[11]采用 ELISA法检测 D-dimer结果，D-dimer对于 PTE诊断的灵敏度大于95%，特异度约为40%。有文献报道，对D-二聚体＞300μg/L的肿瘤患者，发现其导管相关性血栓的发生概率偏高[12]。因为D-dimer检测对于PTE具有较高的灵敏度和阴性预测值、较低的特异度，决定了D-dimer Fg及DD是反映体内凝血和纤溶状态的重要分子标志物。血小板参数异常的临床意义：血小板参数可作为评价血栓形成过程中血小板异质性的指标。MPV增大，是血栓复发的主要因素之一，在发现血小板平均体积增大的情况下，及时有效地应用抗血小板聚积药物对防治血栓形成的复发有重要的临床意义。经分级抗阻训练，PLT、MPV、PCT均增加，并检测到血小板聚集性增强。血小板球蛋白升高，提示血小板被激活，所以，PLT、MPV、PCT可以作为血小板激活的指示剂。上述指标的变化在很大程度上将预示深静脉血栓的形成。血凝相关化验指标如PT、APTT、INR等异常也可协助判断机体是否处于高凝状态。因此，定期复查血常规、血凝、D-二聚体显得尤为重要。我们可以通过一些化验指标的变化，结合患者的临床表现，判断是否会有深静脉血栓形成。

目前静脉造影是诊断深静脉血栓的“金标准”。但是静脉造影费用高、造影剂对肾功能有损害，穿刺会带来感染、出血等相关并发症，并且造影需在放射线下进行，对身体难免有一定的辐射。而彩色多普勒超声则可清晰显示深静脉置管后血栓形成的部位、血栓形态及回声特点。以往研究表明，彩色多普勒超声检测深静脉血栓诊断符合率达到98.8%[12]。颈内静脉置管发生后，血栓形成的诱导因素即已存在，随着置管时间的延长，血栓发生率增高，几天内即可达到高峰。6～10天血栓的检出阳性率最高[13]。但最新文献报道，静脉置管后24小时即可形成血栓，置管后7～12天 静脉血栓检测阳性率最高，之后血栓检出率逐渐下降[14]。而且，相对于静脉造影，彩色多普勒超声具有简单、方便、无创等特点，进一步说明彩色多普勒超声是一种检测深静脉置管后血栓形成的有效方法，具有重要的临床诊断价值。

5 深静脉血栓的治疗

5.1 一般治疗 卧床休息，抬高患肢高于心脏水平30度，急性DVT患者需卧床休息1～2周，使血栓紧黏附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。切忌按摩挤压肿胀的下肢，减少使血栓脱落而发生肺栓塞的机会。

5.2 抗凝治疗 是目前最基本的治疗DVT的手段，它能抑制血栓的蔓延，配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，同时能有效地减少肺栓塞的发生。常用的药物有肝素、低分子量肝素和华法林等。

5.3 溶栓治疗 主要针对新鲜血栓，发病后越早使用效果越好。对于有下列情况的患者应采取溶栓治疗，如有危害肢体的血栓栓塞、症状持续时间不到1周以及出血可能性较低。溶栓治疗可使45%的继发新鲜血栓明显或完全溶解，而抗凝治疗仅达到4%，溶栓也可最大程度地维护瓣膜的正常功能。但是对急性DVT的溶栓治疗，尚存在争议。

5.4 手术治疗 静脉手术取栓曾经在20世纪五六十年代较为常用，但取栓后血栓再复发的报道越来越多，而非手术治疗的安全性正在逐步增高，使取栓术受到了一定的限制。目前主要应用于发病时间在72小时内的下肢髂股静脉的血栓形成。

6 小结

随着我国人口老龄化的日益严重，除晚期肿瘤化疗的患者之外，有越来越多的患者成为血栓高危人群。导管相关性血栓越来越受到人们的关注，由于深静脉置管的普遍应用，深静脉血栓的防治就显得尤为重要，我们可以通过控制血栓的危险因素、定期做相关实验室检查及静脉超声等辅助检查、缩短置管时间等方式预防血栓的形成。有试验表明，皮下注射水蛭素能有效防止血栓形成[15]。一旦深静脉血栓形成，应根据个体化差异采取相应的治疗措施。并且嘱患者绝对卧床休息，注意患侧肢体的活动，避免剧烈活动，以防止血栓脱落引起肺栓塞；适当抬高患肢以利静脉回流。近年来，各种腔静脉滤器、血管内支架、血栓抽吸及消融器等介入治疗新技术和新方法相继应用于DVT的治疗，腔静脉滤器的应用大大减少了肺栓塞的发生[16]。对于深静脉血栓的研究，更多的文献是个案报道，有必要进行大规模多中心的临床研究，发现与导管相关性血栓最密切的因素，以便更有效地预防血栓的发生。

［1］Ho WK，Hankey GJ，Eikelboom JW.The incidence of venous thrombo-embolism:a prospective,community-based study inPerth，Western Ausstralia.Med JAust，2008，189：144-147.

［2］Khorana AA，Francis CW，Culakova E，et al.Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy.Thromb Haemost，2007，5：632-634.

［3］Blom JW，Doggen CJ，Osanto S，et al.Malignancies，prothrombotic mutations,and the risk ofvenous thrombosis.JAMA，2005，293：715.

［4］Nash EF，Hehn EJ，Stephensen A，et al.Incidence of deep vein tllrombosis associated wlth peripherally inserted central catheters in adultswith cysticfibrosis.J VaseInterv Radiol，2009，20：347-351.

［5］Cranley JJ，Canos AJ，Sull WJ.The diagnosis of deep venous thrombosis： fallibility of clinical symptoms and signs.Aech，1976，111：34-238.

［6］Wang YF，Tsirka SE，Strickland S，et al.Tissue plasminogen activator（tPA） increasesneuronaldmnageafter focalcerebralischemiainwild type and tPA-deficient mice.Nat MecL，1998，4：228-231.

［7］Khorana AA，Francis CW，Culakova E，et al.Risk factors，and trends for venous thromboembolism among hospital cancer patient.Cancer，2007，110：2239-2346.

［8］Cowl CT，Weinstock JV，Al-Jurf A，et al.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters.Clin Nutr，2000，19：237-243.

［9］李俊英，余春华.肿瘤患者PICC相关性血栓的研究进展.华西医学，2008，23：893-894.

［10］King V，Vaze AA，Moskowitz CS，et al.D-dimer assay to exclude pulmonary embolism in high-risk oncologic population:correlation with CT pulmonary angiography in an urgent care setting.Radiology，2008，247：854-861.

［11］Di Nisio M，Squizzato A，Rutjes AW，et al.Diagnostic accuracy of D -dimer test for exclusion of venous thromboembolism:a systematic review.J Thromb Haemost，2007，5：296-304.

［12］文刚.彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊断预防中的作用.中外医疗，2010，29：168-169.

［13］徐龙江，杨琴，杨艾梅，等.彩色多普勒超声对颈内静脉置管后血栓形成的检查.临床超声医学杂志，2011，13：90-93.

［14］陈立平.彩色多普勒超声对深静脉置管后血栓形成的诊断.中国医药导报，2013，10：103-104.

［15］郁琴，宋后燕.水蛭素在深静脉血栓治疗中的作用.中国心血管病研究，2005，3：392-393.

［16］卢峰，张成军，张吉平，等.下肢深静脉血栓的综合治疗.中国心血管病研究，2003，1：138-140.

Central venous catheterization；Deep venous thrombosis；Precaution；Reason；Relevant factor

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.02.024

R543.6

A

1672-5301（2014）02-0171－03

063000 唐山市，河北联合大学研究生院（王学静）；煤炭总医院心脏中心（刘鹏）

刘鹏，E-mail：lliupeng1037@sohu.com

2013-09-16）