高血压合并糖尿病患者的降压药物治疗

刘静(济南军区青岛第一疗养院一科，266071)

高血压与糖尿病作为临床常见的慢性疾病，经常伴随出现。糖尿病患者中高血压的患病率明显增高，约为非糖尿患者群的2倍，并随年龄增长、体质量增加及病程延长而上升，女性高于男性。2011年中国高血压防治指南调查显示，高血压患者中有20%～40%会引发糖尿病，高血压合并糖尿病的死亡风险增加，其死亡率为单纯高血压或糖尿病的7倍左右[1]。另外，糖尿病患者群中高血压发生早，其患病率高峰较非糖尿病患者群提前10年。

1 高血压与糖尿病的相互影响

2型糖尿病30%～40%的患者合并有高血压，经过专家的大量针对性研究，发现胰岛素抵抗是糖尿病、高血压共同的发病基础，所以它们是同源性疾病，并且互为恶性因果：①发生胰岛素抵抗时，高血糖刺激胰岛分泌更多的胰岛素，从而造成高胰岛素血症，它促进肾小管对钠的重吸收，引起钠潴留；而且还刺激体内儿茶酚胺浓度显著增高、交感神经兴奋，使心率加快，血管收缩、血管阻力增大，外周阻力增加，血压自然升高。②糖尿病肾病的发生和发展会引起和加重糖尿病患者的高血压，并使靶器官如心脏、血管、眼底、神经系统病变加重。③患糖尿病时血脂增高，凝血功能异常(纤溶酶原抑制因子活性增高)，使高血压患者本已存在的高凝状态进一步加重，更易导致动脉粥样硬化。

2 高血压合并糖尿病降压治疗的重要意义

经国际上的相关研究发现，对于患糖尿病同时患高血压的患者严格控制血压可以使任何糖尿病相关重点事件的发生率下降24%，心肌梗死的发生率下降45%，发生微血管病变的概率下降40%[2]。UKPDS与ADVANCE在不同血糖和血压水平患者中，证实了强化降糖治疗与强化降压治疗有显著的临床获益[3]，在高血压合并糖尿病患者中降糖治疗对糖尿病肾病有明显疗效，而有效地降压治疗则可非常有效地减少大血管和微血管并发症的发生，能减缓或阻止糖尿病的进程。由此可见，对同时患有高血压糖尿病的患者积极严格控制血压，使其保持在稳定的水平具有非常重要的临床意义。临床医生应加强并落实“糖尿病患者需要强效降压、尽早达标”的理念，在制定治疗方案时注意针对此类患者不仅仅限于降低血压，更重要的是保护心、脑、肾等重要靶器官。

3 高血压合并糖尿病的降压药物

众多的研究证实，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在有效降低系统性血压的同时，对糖脂代谢无不良影响。现被临床推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物。ACEI能明显改善高血压合并糖尿病患者的胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢和脂代谢，对高血压所致的靶器官损害和多种糖尿病慢性并发症有明显的保护作用，如防止和逆转左室肥厚，改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能，降低心肌梗死后的患病率和病死率，改善动脉壁的结构和功能，逆转高血压患者的血管重构，减少心脑血管事件的发生，可以显著降低糖尿病患者尿蛋白排泄，延缓肾病进展，还可提高胰岛素的治疗效果[4]。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的适应证与ACEI相同，其作用机制是：阻断Ang-Ⅱ的缩血管作用，降低血压，减轻心脏后负荷；阻断Ang-Ⅱ的促生长作用，延缓血管肥厚和动脉粥样硬化，消退左心室肥厚，减轻Ang-Ⅱ促进系膜细胞生长增殖作用，降低肾小球内压，减少尿蛋白排泄，延缓肾功能的损害和肾衰的发展。JNC7建议糖尿病合并高血压患者伴有微量清蛋白尿或者临床蛋白尿时，应首选ACEI或ARBs作为基础治疗。欧洲高血压治疗指南和美国糖尿病学会(ADA)均建议2型糖尿病合并高血压患者伴微量清蛋白尿或者临床蛋白尿时，应首选ARBs，而1型糖尿病合并高血压患者在伴微量清蛋白尿或者临床蛋白尿时首选ACEI。如果ACEI不能耐受，则应选择ARBs；反之亦然。

大部分钙离子拮抗剂以常规剂量使用时，对糖代谢没有不良影响，并且可降低血总胆固醇、三酰甘油，增加高密度脂蛋白，改善肾脏血流量，具有保护心肌与抗动脉粥样硬化作用。故高血压合并糖尿病患者也可选用此类药物。但其副作用可加重低肾素、低醛固酮血症和高血钾，偶可引起水钠潴留及性功能障碍。

利尿剂在降压的同时会导致患者出现低血糖的情况，尤其是2型糖尿病患者，可引发低血钾，从而导致患者体内胰岛素的分泌量大大减少、敏感性降低，对血糖血脂的代谢带来不利影响，不建议长期大剂量单独使用，因此在临床上利尿剂并不是高血压合并糖尿病患者的一线降压药物。

β受体阻滞剂对糖尿病患者有不良的代谢影响，特别是非选择性β受体阻滞剂可使组织产生胰岛素抵抗。当糖尿病患者用药过量产生低血糖时，会掩盖低血糖症状，并延迟其恢复时间。长期使用β受体阻滞剂可升高血脂水平。故该药在糖尿病高血压患者中的应用一直非常受限，但综合考虑其利弊，对于心率较快、伴有冠心病或心绞痛(特别是心肌梗死后)的糖尿病合并高血压患者，仍鼓励应用β受体阻滞剂，只是应选择高选择性的β受体阻滞剂，因其对血脂的影响很小或没有，并且不延迟胰岛素诱导低血糖症状的恢复，还可以提高心肌梗死患者的生存率。

α受体阻滞剂(哌唑嗪)对糖耐量不但无不良影响，还能增强胰岛素对葡萄糖的反应，具有轻度降血糖作用。α受体阻滞剂不影响脑、肾血流，可明显降低血总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白，减少发生冠心病的危险性，是治疗高血压合并糖尿病的理想药物。但该药可引起体位性低血压，倘若睡前小剂量服用，可明显减少这种不良反应。

在高血压合并糖尿病患者降糖过程中往往需要联合用药，以获得满意的降压效果。肾素系统抑制剂与CCB联合使用可充分发挥两种不同血管活性剂的降压作用，又能弥补它们自身存在的不足，可以产生非常重要的的协同作用，可作为首选联合治疗方案。贝那普利与左旋氨氯地平合用在治疗糖尿病肾病合并高血压方面疗效明显，可较好的预防肾功能不全[5]。肾素系统抑制剂与小剂量利尿剂联用可大大增加降压作用，目前临床应用的海捷亚即为氯沙坦钾与氢氯噻嗪的复方制剂。如ACEI/ARB与CCB合用疗效仍不理想可加用小剂量利尿剂，以氢氯噻嗪或吲哒帕胺为佳。

对于高血压合并糖尿病患者出现血管疾病的风险很高，所以绝不能忽视降压达标的过程，应注意在一段时间内将患者血压逐步控制在达标范围内(≤130/80 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)或理想血压。另外，高血压合并糖尿病患者多是收缩压升高为主，在降压治疗时要注意不能将舒张压降得过低，特别是不低于60 mmHg，以减少舒张压过低带来的不良反应，甚至伤害。

[1]陈开发，秦丽华.高血压合并糖尿病治疗研究进展[J].中国社区医师，2013，15(3)：192.

[2]祝爱侠，杨川.合并高血压的糖尿病患者降压药物治疗的现状与进展[J].中国医药指南，2013，11(9)：445-446.

[3]王继光，李燕.高血压合并糖尿病患者的降压治疗[J].内科理论与实践，2008，3(5)：311-315.

[4]廖善优，宗夏曦.坎地沙坦联合辛伐他汀治疗高血压合并糖尿病肾病50例[J].中国现代药物应用，2009，3(21)：94-95.

[5]叶子思，黄正有，戴德栋.左旋氨氯地平与贝那普利联用治疗2型糖尿病肾病合并高血压患者的效果[J].中国医药指南，2012，10(13)：203-204.