牙本质过敏症的非龋性原发病

田李静 朱美玲

牙源性牙痛是口腔科临床工作中常见就诊原因。牙源性牙痛根据疼痛组织起源分为牙髓源性痛、牙周源性痛、牙本质源性痛[1]。牙本质过敏症即属于牙本质源性疼痛。牙本质过敏症(Dentin Hypersensitivity DH)又称过敏性牙本质(Hypersensitive Dentine)，是指牙齿在受到外界刺激，如温度(冷、热)、化学物质(酸、甜)以及机械作用(摩擦或咬硬物)等所引起的一种异常酸痛症状，其特点为发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂。流行病学调查显示，我国有29.7%的成人罹患牙本质敏感[2]，其病因主要是由于各种原因导致的牙本质暴露。概括地说，其病因可分为龋性和非龋性两大类，龋性病因临床诊断容易，治疗方案确定，但非龋性病因种类多，易漏诊，所以临床医生应关注。在此将引起牙本质过敏症及其非龋性原发病做一总结，以期对临床诊断和治疗提供帮助。

1.牙本质疼痛机制以及临床表现

牙本质感觉是牙本质表面受到温度、高渗物质等刺激时，出现一过性、锐利的、针刺样疼痛。一般认为牙本质感觉的末梢感受机制是冷、热、高渗物质、创伤(如钻牙)等刺激施于牙本质后，引起牙本质小管内的液体内流或外流，兴奋牙本质及牙髓组织中的Aδ和Aβ纤维的末梢感受器，末梢感受器兴奋产生的冲动沿Aδ和Aβ纤维向中枢神经系统传入，产生痛觉。这种正常的牙本质感觉只有轻度的疼痛表现，患者多以引起牙本质疼痛的原发病——楔形缺损、隐裂等就诊。

牙本质过敏是牙本质感觉异常时的表现，是异常牙本质痛，在发病原因、临床表现和处置方面有别于正常感受状态的牙本质痛。牙本质过敏的机制可能包含①外界因素使牙本质渗透性增强。②牙髓神经末梢感受器敏化改变。③牙髓神经末梢周围牙髓组织微环境改变。这类患者一过性的温度、化学等激发痛症状明显，难以忍受，影响正常牙齿功能，所以牙本质敏感症患者就诊的主要原因不是原发病，而是疼痛。

实际上，牙本质痛既可以是正常的机体防御反应，是牙本质损伤的伴发症状；也可以表现为异常的疼痛反应，是当牙本质或/和牙髓神经处于异常感受状态，阈下刺激即可诱发疼痛。

2.牙本质过敏症的临床表现及常用检查方法

牙本质过敏症的主要临床表现为刺激痛，其中温度刺激(尤其是冷刺激痛)和机械刺激，是最常见的牙本质过敏的刺激因素[3-5]。因此，临床常用温度测试和探诊的方法检查。

2.1 温度试验

2.1.1 冷空气喷吹法 在常温下，通过牙科椅的三用气枪，距离牙面1cm处将室温的压缩空气吹向敏感牙面1s，由检查者和受试者判断牙的敏感程度[6]。

2.1.2 冷水试验 通常使用0℃-20℃的水温渐减测试法。具体方法为：从20℃开始，使用带电管道储水系统，置于牙面3s，若无反应，则以5℃为单位降低水温，直至患者感到不适或疼痛。若水温降至0℃，患者仍无反应，则可判定为无牙本质敏感症状[7]。

2.2 探诊

2.2.1 尖探针检查 用尖探针轻轻划过牙的敏感部位，将患者的主观反应分为4度，0度：无不适，1度：轻微不适，2度：中度痛，3度：重度疼痛。

2.2.2 Yeaple电压力测试探针 Yeaple电压力测试探针与压力敏感装置相连，可通过显示器反应压力值。在探诊过程中，力值可持续增加，直到有疼痛感觉，该值定为患牙的敏感阈值。当力值达到70g时仍无反应，该牙被认为不敏感[7]。

2.3 主观评价方法 临床多采用VAS(Visual analogue scale)直观疼痛标尺法对其治疗的疼痛程度进行评价：10cm长直尺，标记间隔1mm,0代表没有任何不适或疼痛，10代表很严重的不适或疼痛[8]。

3.牙本质敏感常见的非龋性病因

引起牙本质暴露和牙髓神经兴奋的疾患均是牙本质敏感的病因，包括牙冠疾患、牙根疾患、牙髓疾患、牙周疾患等。

3.1 牙冠疾患 除龋齿引起的牙本质暴露所致的牙齿敏感外，常见的冠部非龋性疾患包括楔状缺损、磨耗、酸蚀症、牙隐裂、牙折等，这些疾病根据病变程度不同，可以引起不同程度的牙齿敏感症状[9]。陈作良等[10]分析了216例老年口腔患者牙体敏感症的原因，发现有535颗牙存在着不同的牙体损伤：其中最常见的是磨损(42%)，其次为隐裂(25.8%)，排在第三位和第四位的是楔状缺损(15.2%)和根外露(14.0%)。牙齿酸蚀症(dental erosion)是指在无细菌参与的情况下,由于接触牙面的酸或其螯合物的化学侵蚀作用而引起的一种病理的、慢性的牙体硬组织表面浅层丧失[11]。牙酸蚀症开始阶段患者无自觉症状,随后有牙齿过敏症状,病人可自觉牙齿冷热刺激不适[12]。牙隐裂，现称为隐裂牙综合征(cracked tooth syndrome,CTS)，这一概念是1964年由Cameron提出的，其定义为：累及前磨牙或者磨牙牙本质的不完全折裂(有时折裂也会扩展到牙髓)[13]。几乎所有的牙隐裂患者都会出现对温度和刺激性物质敏感的症状[14]。由于牙隐裂临床比较多见，而裂纹又容易被忽略，故临床医师应予以重视，对于有牙齿敏感症状，又未发现其他明确病因时，应考虑有隐裂的可能，需进行详细的临床检查。

另外，牙齿美白后也会有一过性的牙齿敏感症状。目前，牙齿美白所用药物主要是过氧化物，其原理是通过过氧化物的氧化还原反应，使牙齿变白。但同时过氧化物可使表面牙釉质脱矿，使其通透性增加，导致牙齿敏感症状。随着再矿化，敏感症状多可在24-72小时内自行缓解。

3.2 牙根疾患 引起牙本质敏感的根部疾患包括根折、牙根纵裂和根内、根外吸收等。戴丽霞[15]对302颗牙根纵裂的患牙的观察中，活髓牙组173颗，有159颗有温度刺激疼，占91.9%。牙根纵裂牙由于纵裂的程度和时间长短不同，症状不同，体征也不同。临床检查时,初期仅出现患牙受温度刺激时反应剧烈，或因牙周膜张力增大而疼痛[16]。所以对于临床以冷热刺激疼就诊的患者，伴有咬合痛时即使有明显的牙冠牙周疾患，也应注意排除牙根疾患，需拍根尖片甚至CBCT协助诊断。

3.3 牙周疾患 牙本质过敏症的另一常见病因是牙龈的退缩。Dalli M等[17]的研究也表明：牙本质过敏症的最常见的病因是牙龈退缩。各种原因引起的牙龈退缩、牙骨质暴露均可能引起牙本质敏感症状，可以是年龄增长引起的生理性的萎缩、慢性的牙周疾病或者是患者的不良习惯引起[18]。牙齿敏感症患病率正常人群中介于4%-69%之间，而在牙周病患者中高达72%-98%[19]，揭示了牙周病及牙周治疗可能是引起牙本质敏感的重要因素。

3.4 牙髓疾患 牙髓神经兴奋性增高时,兴奋阈值降低，此时在正常情况下不引起疼痛的刺激也可诱发牙本质痛。因此，引起牙髓神经兴奋性增高的因素都可以导致牙本质过敏。(1)长期持续的咬合创伤。(2)牙髓神经源性炎症。(3)全身因素：全身状况不佳、妇女月经期、妊娠期、口腔颌面放疗以后，全身或颌面部的神经末梢的敏感性增高。(4)所有引起牙齿敏感症的非龋性疾病，髓腔侧常有修复性牙本质形成，患者早期可无临床症状，或者仅有的敏感症状被患者忽略，如不及时有效的处理，病变累及牙髓，引起牙髓充血，出现牙齿敏感症状。

4.非龋性牙本质过敏症的诊治

牙本质过敏是口腔内科临床常见主诉，除龋性病因外，尚有很多非龋性病因，因此，在临床工作中，遇到牙本质过敏症患者，应进行仔细的口内检查，确定致病原因。由于楔状缺损、根折、根裂等引起牙本质过敏的非龋性疾病常与咬合创伤有关，所以要详细地检查咬合。牙本质过敏症的临床治疗应在诊断明确的基础上进行，包括对症治疗和对因治疗两部分。

4.1 对症治疗 根据牙本质过敏症的发病机制中的流体动力学说，对过敏的有效治疗是封闭牙本质小管，以减少或避免牙本质小管内的液体流动。临床治疗的直接途径是：封闭牙本质小管和镇静牙髓神经。对于病变较浅，仅有轻微刺激痛的患牙，可以采用化学药物脱敏和物理治疗脱敏的方法处理。常用的化学药物包括氟保护剂、堵塞作用为主的脱敏剂(如极固宁)、腐蚀作用为主的脱敏剂(如Gluma脱敏剂)、覆盖作用为主的脱敏剂以及中药脱敏剂等。常用的物理方法如微波、激光等。两种脱敏方法的联合应用或许会提高远期治疗效果。

4.2 对因治疗 对于有牙髓刺激症状，未发现明显原发病，仅有咬合创伤的患者，可以先调整咬合观察，部分患者可以治愈。对于有牙体组织缺损的病因，应采取充填的方法处理。对于冷热刺激症状明显，保守治疗无效的患者，应给予彻底的牙髓病治疗。对于不能保留的患牙，如根折、根裂，需要采用外科治疗，如牙半切、根切或拔除后修复治疗。在治疗牙体硬组织病的同时，要重视咬牙合的检查和调整，调磨不均匀磨耗等引起的薄壁弱尖，消除早接触点，防止由于早接触引起的咬合创伤，预防出现根裂、根折、重度牙周病变等严重后果。对于进行牙髓病治疗后的患牙，尤其是由隐裂综合征引起的牙本质过敏症的病例，在进行完善的根管治疗后应及时进行全冠修复，防止出现牙折。

5.小结

总之，临床对于牙本质过敏症的患牙，应考虑到其病因的复杂性，不能只进行简单的对症治疗，或只针对明显的楔形缺损、牙折、隐裂等病因进行治疗，而忽略牙根、牙周等隐匿原发病的诊治以及咬合检查，以致原发病变继续发展，对牙体、牙周组织造成不可逆的破坏。因此，对于病因不明确者，应辅以X线甚至CBCT检查，以协助诊断，防止误诊和漏诊以及病变的进一步发展。

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