腹腔镜治疗新生儿先天性肥厚性幽门狭窄的围手术期护理

顾 欣 李天红

先天性肥厚性幽门狭窄（congenital hypt rt rophic pyloyic stenosis，CHPS）是新生儿最常见的消化道发育畸形之一，占消化道畸形的第3位［1］。腹腔镜手术需要建立CO2气腹，对机体的影响与传统的开腹手术有很大的不同。现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2008年5月－2011年10月接受腹腔镜手术治疗的CHPS患儿76例，男68例，女8例，年龄（31.8±10.0）d，体质量（3.5±0.6）kg。患儿术前均有反复呕吐胃内容物史。上腹部可触及活动包块69例。患儿均经上消化道钡餐检查和腹部B超检查确诊。术前采取支持疗法纠正幽门梗阻造成的水、电解质紊乱及营养不良。76例患儿均手术顺利，未发生幽门黏膜损伤，平均手术时间（20±4）min，术后平均住院时间（3～5）d，术后12h开始饲奶。患儿出院后随访3～6月，患儿进食良好，无呕吐，伤口瘢痕细小，体质量达到适龄儿生长发育指标。

1.2 手术方法

采用气管插管、静脉复合麻醉。于脐轮左右侧旁各作长约3mm纵行切口，任选一侧切口作气腹针穿刺，建立CO2人工气腹，维持气腹压8～10 mmHg（1kPa＝7.5mmHg），然后右侧置入3.5 mm套管针，右侧置入5mm套管针，分别置入腹腔镜，左侧置入无创抓钳。脐与剑突连线中点置入5 mm套管针。钳抓胃体前壁近幽门处以固定幽门，并适当向前下翻转牵拉，暴露幽门管对系膜侧，于上腹部处置入幽门切开刀，选择幽门管血管较少区，自幽门的十二指肠端向胃端切开部分幽门浆肌层，置入幽门环肌分离钳并分开钳口，以其中一叶钝性伸入切开处，左右旋转撑开幽门环肌全层肌间隙，以顺利进入分离钳，并将幽门肌层分开使幽门管黏膜完全膨出，由胃管注入气体以检查幽门管及十二指肠黏膜有无损伤、十二指肠充气是否良好后，去除操作器械，取消气腹，拔除套管针，切口用医用胶粘合。

2 护理

2.1 胃肠减压及术后喂养

①入院即留置胃管洗胃。钡餐检查前、后及腹腔镜手术前留置胃管洗胃时，根据患儿月龄选择型号合适的胃管经口或经鼻置管，操作时动作轻柔。手术前、后行胃肠减压期间，定时观察并记录胃液的量、颜色及性状，保持胃肠减压通畅。所有操作尽量集中，减少对患儿的刺激，防止患儿哭闹时将胃管拔出。②术后1～2d重点观察呕吐情况。定时观察患儿排便、排气情况。术后12h遵医嘱试喂糖水20 mL，每2h1次。如无呕吐、腹胀，给予3∶1的配方奶，每2～3h1次，20～30mL／次，48h后恢复正常喂奶量。喂奶后及时抱起患儿，驱除胃内积聚的气体。测量患儿体质量，了解患儿生长情况。

2.2 体位管理

术前及术后患儿麻醉清醒期给予右侧斜坡和头高足低位，每2h变换1次体位，避免压疮发生。观察呕吐情况，及时清理呕吐物，防止误吸的发生。

2.3 预防感染

严格执行消毒隔离制度，操作前后洗手。定时消毒暖箱、婴儿床等，预防交叉感染。保持口腔清洁、湿润，行口腔护理2次／d，预防鹅口疮等并发症。保持皮肤清洁，避免皮肤潮湿、皱褶。应用护臀膏预防臀红，避免局部压疮发生。备皮时用石蜡油清洁脐孔皮肤，温水清洗腹部皮肤，动作轻柔。定时为患儿翻身拍背，保持患儿呼吸道通畅，防止肺炎及肺不张的发生。

2.4 静脉治疗时的护理

配置药物时严格执行查对制度和无菌操作制度。遵守静脉留置套管针操作规范，注意保护血管，定时更换贴膜，按时封管、冲管。使用输液泵准确给药，输液速度为4mL／（kg·h）。及时巡视，防止药液渗漏。

2.5 术后病情观察

术毕回病房严格交接班，了解术中体温、麻醉、尿量等情况。监测患儿的生命体征、血氧饱和度及尿量情况，注意呼吸的频率、节律、呼吸音变化，记录24小时出入量，及时纠正水、电解质及酸碱平衡。若尿量＜8mL／（kg·h），及时报告医师处理。密切观察患儿有无疲乏烦躁、呼吸浅慢、肌肉颤抖、双手扑动等症状。遵医嘱给予持续低流量面罩吸氧24h，以促进CO2排出。患儿低体温时使用暖箱、远红外线辐射台等保暖；高热时采取降温措施。监测血糖，防止严重低血糖引起患儿呼吸暂停或长时间低血糖致中枢神经损害。观察切口处皮肤状况及有无皮下气肿、高碳酸血症、腹膜炎等并发症。

3 小结

目前认为腹腔镜幽门环肌切开术具有手术切口小、伤口美观、术后恢复快等优点［2］。通过加强围手术期胃肠减压及术后喂养、体位、预防感染、静脉治疗、术后病情观察等方面的护理，能有效地防止术后各种并发症的发生。

［1］周永昌，郭万学.超声医学.5版.北京：科学技术文献出版社，2006：326.

［2］罗忠梅.新生儿幽门梗阻腹腔镜手术配合及护理.现代中西医结合杂志，2001，20（5）：631－632.