尺骨撞击综合征诊断与治疗

马炜 田文

尺骨撞击综合征诊断与治疗

马炜 田文

尺骨撞击综合征 ( ulnar impaction syndrome，UIS ) 是尺侧腕关节疼痛的主要病因。它是一种退行性变，是由于过多应力持续作用于尺腕关节面上，造成一系列病理及临床改变。其病因包括：( 1 ) 尺骨正向变异：尺骨远端关节面与桡骨乙状切迹的关系，若超过为尺骨正向变异，相等为可疑正向，短于为负向；( 2 ) 三角纤维软骨板 ( triangular fibrocartilage complex，TFCC ) 发育薄弱；( 3 ) TFCC 的变性；( 4 ) 慢性劳损，尺腕关节长期撞击。治疗手段可以是保守，也可以是手术。目前的手术方法有：Wafer 术式，尺骨短缩截骨，腕关节镜下尺骨头部分切除，Sauve-Kapandji 术式和 Darrach 术式。现重点介绍尺骨撞击综合征在生物力学、诊断及手术治疗上的最新研究进展。

一、UIS 的生物力学研究

尺骨通过 TFCC 与腕骨相连，而尺骨远端有两个突起：尺骨头和尺骨茎突。尺骨头是一个大的圆形的关节突起，带有一卵圆形关节面，并且与桡骨间有水平连接，这一连接在前臂旋前及旋后过程中前后移动。尺骨茎突自尺骨头中背部向远端突起，不属于腕关节，是尺骨附属关节的起点。尺骨茎突与尺骨头之间有一浅的印记——尺骨头凹，与尺骨茎突一起，构成 TFCC 的两个附着点。

由于尺腕关节相对于桡腕关节更窄小，活动度也更小，所以腕关节应力的改变也更容易影响到尺腕关节。UIS 更容易在尺骨正向变异 ( ＞2 mm ) 的患者上出现，无论是先天或是后天的，例如桡骨远端骨折不愈合后，桡骨头切除，先天性尺骨正向变异，桡骨骨骺早闭，或者其它原因造成尺骨长度增加[1]。但是，其中有不少 UIS 患者行标准腕部 X 线片检查时，并未发现尺骨有明显的正向变异，也不存在上述其它病因。相反，不少尺骨存在正向变异的患者，也不会全部进展为 UIS，其中有一部分终生不会发病。

有研究发现，这是因为存在动态尺骨正向变异。前臂旋前或握拳时，尺骨长度相对增加，在尺骨中性变异或负向变异时，这种变化会产生一动态的尺骨正向变异，进而尺腕关节应力增加。而在某些尺骨正向变异的患者中，这一动态变化会导致尺骨头向背侧半脱位，反而使得尺腕关节的应力减低[2]。这也就解释了为什么某些尺骨负向变异者反而比正向变异者更容易患此病。

除此之外，TFCC 在 UIS 的发生及发展过程中也具有重要作用。TFCC 是一纤维软骨韧带复合体，起到稳定远尺桡关节，传导腕骨与尺骨间轴向应力，保障近尺骨部腕骨的稳定性。TFCC 由关节盘、半月板、尺月骨韧带、尺三角韧带、尺桡骨掌背侧韧带、尺侧副韧带组成[3]。由于这些结构都聚集在小范围内，因此对应力的改变也更加敏感，病理改变也更难以发现。

对于尺骨长度正常的腕关节，尺腕关节承受腕关节18% 的应力，TFCC 在应力传导过程中发挥重要作用，切除 TFCC 后只有 6% 的应力传导至尺骨，减少 67%[2]。TFCC 的形态与尺骨变异密切相关，TFCC 的厚度与尺骨变异度成反比，厚的 TFCC 反应出腕关节负向变异，可以更有效地传导应力至尺骨，这也是诊断此病的一条标准[4]。尺骨阳性变异者 TFCC 会承受更大的应力，特别是旋转应力；同时，他们的 TFCC 也更薄，也更脆弱[5]。因而，在尺骨远端与腕骨的长期机械磨损下，造成腕部的疼痛和TFCC 的进行性退变，同时也可能引起尺骨头穹顶部、月骨的尺骨角、三角骨、月三角骨间韧带的病理改变[3]。

二、UIS 的诊断

患者常主诉尺侧腕关节疼痛，在前臂旋前或握拳时加剧。查体腕部旋转或尺偏、受力时腕部尺侧疼痛，腕部活动受限，尺侧张力试验正向；远端尺桡关节区域有弹响、压疼，特别是尺腕关节间隙的背侧和外侧。

拍摄标准的腕部 X 线片，大多数可见尺骨长于桡骨至少 2 mm；但对于尺骨中性或负向变异的患者，X 线片并不可靠。研究发现，X 线片上，从前臂旋后到旋前过程中，尺骨变异增加，尺骨变异平均值与尺月间隙平均值明显减少[3]。这说明，随前臂旋转，尺骨变异度因人而异。

而对于 UIS 患者，腕部 CT 和 MRI 检查更具有特征性。检查中可发现，腕关节多数出现月骨、三角骨的信号改变，部分出现三角纤维软骨信号改变[4]。CT 在骨头的成像方面发挥优势，而 MRI 则在软组织及骨髓、隐性或疲劳骨折的检查上占有优势。腕关节的韧带大多1～2 mm，但是由于 MRI 在微小结构成像上具有局限性，其在腕关节的应用没有髋关节和膝关节那么普遍，因而，高分辨的 MRI 对于腕关节成像很有必要[5-6]。而对于怀疑TFCC 有撕裂，或尺腕关节及周围韧带有损伤的患者，需要术前行 MRI 检查，以明确病变范围。通常 UIS 的 MRI表现为腕骨及 TFCC 的软骨化，以月骨的硬化或囊性变最为常见[5,7]。

其它的检查包括关节造影和超声。关节造影检查包括CT 关节造影或 MRI 关节造影术，在腕骨间韧带及 TFCC撕裂方面有效[6,8]。而对于 TFCC 穿孔，三倍剂量关节内注射关节影像检查曾是金标准[9]。然而有报道称，腕关节影像不如关节镜准确，并且有一定的假阴性率。因此，近些年关节成像已被 MRI 逐渐取代[10-11]。肌肉骨骼超声在手及关节的临床应用越来越多，最新的一些研究，包括高频探针、微小探头，都大大提高了超声图像的质量及准确性，但仅仅局限于软组织病变[12]。

完善的术前检查可以明确诊断，同时指导术者选择适当的术式。而在某些情况下，由于不明显的病史及体征，很难确定 TFCC 及周围组织是否已发生病变，以上的影像学检查也难以证实，可以使用腕关节镜明确诊断，同时也可以进行治疗[13]。但是需要考虑到的是，关节镜检查是一项侵入性检查，并且存在潜在的风险，包括刺激或水肿引起的滑膜炎，感染[13-14]。

三、UIS 的治疗

UIS 的治疗分保守治疗和手术治疗。前者包括改变患者行为及生活习惯、佩戴支具、局部注射抗炎药等。目前的手术方法有：尺骨短缩截骨，Wafer 术式，腕关节镜下尺骨头部分切除，Sauve-Kapandji 术式和 Darrach 术式等[15]。

Cadaveric 研究发现，对于尺骨中性变异的患者来说，如果尺骨的长度增加 2.5 mm，尺腕关节的应力相应增加 42%；相反，如果尺骨的长度减少 2.5 mm，尺腕关节的应力会由原本的 18% 减少到 4.3%[10,16]。这也就使得 Chun与 Palmer 在 1993 年提出的尺骨短缩截骨术，成为治疗本病的最有效、最常见的方法[10,17-18]。

传统的尺骨短缩截骨术，截骨位置位于尺骨干，截骨长度为 2～3 mm，适应于尺骨正向变异的患者。其优势在于不会累积腕关节及远尺桡关节，同时，在创伤后尺骨正向变异的情况下 ( 如 Colles 骨折术后 )，尺骨短缩截骨可以明显改变远尺桡关节的匹配度，增加前臂的旋转，并减少关节炎的发生[19-21]。尺骨短缩截骨同时也适用于创伤性 TFCC 损伤延迟修复，关节镜下关节盘中心清创无效和TFCC 不全撕裂的患者[22]。其劣势在于需要二次手术取出内固定钢板，而且存在骨折不愈合或延迟愈合的风险。但随着新方法和新材料的应用，如在尺骨远端干骺端截骨，使用专为该术式设计的特殊接骨板，斜行截骨或梯形截骨，使用加压螺钉，可以将这些并发症发生的概率降到最低[23]。

在截骨的过程中需要注意的是，过度尺骨短缩截骨可使得 TFCC 张力增高，也容易使得远尺桡关节压力增加，产生退行性炎症。因而要设计好截骨长度，避免远尺桡关节过多的压力。而对于特殊群体，如青少年，尺骨短缩的程度由尺骨生长的潜力决定，通常需要截骨 6 mm[24]。

Wafer 术式由 Felon 在 1992 年首先提出，该术式为切除尺骨头远端 2～4 mm，包括开放和关节镜下两种类型，后者现在更为常用，适用于尺骨中性变异或轻度尺骨正向变异[25]。手术损伤小，而且可以通过关节镜鉴别单纯TFCC 撕裂与 UIS。对于已经患有 UIS，同时合并 TFCC 急性损伤的患者，关节镜下 Wafer 术式为首选[26]。但此手术需要较长时间的恢复，且对于 UIS 长期预后效果甚微，同时存在关节内血肿、继发性关节炎等并发症的风险。因此，对于诊断不明确或疑难病例，有人提出在行尺骨短缩截骨术前，先行关节镜检查以明确诊断和辅助治疗的方法，取得了不错的效果[27-29]。

临床研究证实，尺骨撞击综合征可合并 TFCC 2 型损伤，这种损伤多位于关节盘中心无血管区。根据 TFCC 及附属韧带及关节面的损伤，分为 A-E 亚型，从关节盘部分增厚 ( A )，到月三角关节损伤或关节炎 ( E )[29]。保守治疗同上。手术治疗主要为关节镜下清创，并且术后 2 周行康复治疗，同样存在不愈合的风险。如 TFCC 损伤严重，可行 Darrach 或 Sauve-Kapandji 术，但术后不愈合的风险更大。

总之，尺骨撞击综合征的发病与尺骨正向变异关系密切，但不局限于此。诊断此病不可仅仅依靠临床表现与X 线片，必要时需综合其它影像学检查或行关节镜[30-31]。目前本病的手术治疗方法主要以尺骨短缩截骨和关节镜下Wafer 术式为主[32]，具体术式选择以患者情况而定。

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( 本文编辑：李贵存 )

Research progress of ulna impaction syndrome

MA Wei, TIAN Wen. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

Ulna impaction syndrome ( UIS ) is a degenerative process caused by excessive stress bearing across the ulnar aspect of the wrist, with a series of pathological and clinical changes. Recent studies demonstrate that the biomechanical changes caused by ulnar variance play a crucial role in the process. Currently, the diagnosis of UIS is made by clinical manifestations, physical examinations and imaging examinations, such as the X-ray, Computed Tomography ( CT ), Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) and so on. Besides, some special examinations are recommended if necessary, including arthrography, ultrasound and arthroscopy. Depending on the special conditions of patients, either conservative treatment or surgery is effective. The traditional procedures include ulnar shortening osteotomy and Wafer procedure. With the advancement of modern technologies and instruments, some new procedures are created based on them, which lead to the improvement of surgical results.

Ulna; Osteotomy; Carpal joints

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.013

R681.7

北京市优秀人才“十层次”项目

100035 北京积水潭医院手外科

田文，Email: wentiansyz@hotmail.com

2014-01-16 )