定向扩肛术在三期肛裂治疗中的应用

吴盟

肛裂是肛肠科常见疾病之一，病虽小，痛苦大，治疗方法也很多，如何在取得良好治疗效果的同时，使患者的痛苦更小、恢复更快、并发症更少，是肛肠科医生研究和追求的目标。2011年6月至2013年6月，我院采用结合定向扩肛术的方法治疗三期肛裂326例，取得满意效果，现总结如下。

一、一般资料

326例确诊为肛裂三期的患者，其中，男131例，女195例，年龄在17岁～66岁之间，平均41.5岁。裂口位于截石位6点位244例，6、12点位同时有裂口71例，单纯12点位裂口11例，病史最短3个月，最长间断发作15年，均有典型肛裂三联征，临床表现为便时疼痛、出血、便秘等。

二、治疗方法

所有患者术前均清洁灌肠，采用骶管麻醉或加局麻，先切除前哨痔、肛裂溃疡面及肥大肛乳头或肛乳头瘤，再定向扩肛，最后美兰长效止痛剂局部封闭。术后普食，便后坐浴、换药。结果全部326例患者中，310例术后首次排便即无典型肛裂痉挛性疼痛，占95.1%。16例术后首次排便有痉挛性疼痛，经热水坐浴后疼痛缓解，占4.9%。297例术后21天愈合，占91.1%。22例术后15天愈合，占6.7%。6例术后30愈合，1例45天愈合，无肛门失禁病例，随访6个月均无复发。

三、讨论

肛裂是肛管上皮组织的全层裂开，局部表现为纵向梭形溃疡，反复发作难以愈合，临床表现为便时疼痛、出血便秘等症状。国内习惯将肛裂分为3期，其中三期肛裂是手术的适应症。目前，肛裂手术方法主要有肛裂切除术、部分内括约肌切开术，后者又分为后位切开术和侧位切开术。其中，侧位切开术又有开放和闭合之分。后位切开愈合时间长，侧位切开须另做切口。笔者在学习荣文舟[1]的规范性肛裂扩肛术后，并通过实践总结出定向扩肛术加切除术加局部封闭术治疗三期肛裂的方法，疗效满意。

在临床实践中有以下经验体会：(1)手术步骤为先行切除术再行定向扩肛术最后局部封闭术，不可以颠倒顺序。因先扩肛可能引起皮下血肿或水肿，导致前哨痔边缘肿胀，切除时因边界不清导致切除不彻底，残留皮赘。先进行局部封闭，一是可能造成外痔边界不清，二是可能影响体会扩肛时的粘连纤维断裂感或落空感。(2)切除前哨痔时注意沿边缘按其原有形状切除，只要切除彻底，保证术后引流通畅即可，不必延长扩大切口。切除肛裂溃疡面，修剪两侧皮缘，使其平展不卷曲，齿线处肥大肛乳头或肛乳头瘤要游离其基底部后结扎切除，强调游离是为了减少张力，防止扩肛时因扩张力而将结扎线挣脱。(3)定向扩肛术基本按照规范性肛裂扩肛术并加以改进。首先两手食指环肛管一周做轻柔按摩扩肛，再纳入中指行四指定向扩肛，定向于截石位5点或7点，四指外旋、注意张弛交替并缓慢逐渐加大力度，直至感到粘连部分轻微断裂感或落空感为止。注意扩肛时的着力点以截石位5点或7点为主，利用指腹保护和防止6点位裂开过深过大，造成愈合缓慢。张弛交替的目的是为了在扩开粘连组织、缓解括约肌痉挛的同时，给予正常有弹性的组织以弹性回缩的时间，防止正常组织被过度牵拉引起严重副损伤。扩肛完成后，5至7点位之间从内到外平缓而无游离缘，肛管大小适中。注意仔细体会粘连部分轻微断裂感或落空感，忌暴力盲目扩肛。(4)局部封闭药采用亚甲蓝和利布合剂及曲安奈德按合适比例配制注射，除注射于创面、创缘外，外括约肌及内括约肌的截石位3、6、9点位也适量注射，进一步减轻排便时疼痛并防止其诱发括约肌痉挛性疼痛。肛裂的手术方法根据术者的经验和习惯各有不同，后位扩肛加切除术加局部封闭术避免了后位切开愈合时间长和侧位切开须另做切口的缺点，经过认真实践总结体会可以取得满意效果，不失为肛裂手术方式的选择之一。

[1] 荣文舟.肛肠病疑难验案分析.北京：科学技术文献出版社，2011：102-103.