快速康复外科技术在老年结直肠癌患者围手术期应用效果的临床研究

耿长辉 李鑫磊 张靖岩 李延林

快速康复外科(fast- track surgery，FTS)也称为加速康复外科，最早由丹麦Henrik Kehlet医生提出，是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少手术患者生理和心理的创伤应激，以达到患者快速康复的目的[1-4]。其核心是减少患者的创伤和应激损害，它不仅要求手术微创，而且更重视围手术期的其他处理对手术患者康复的影响[1-2]。近年来，FTS理念日益受到临床的重视。FTS可能彻底改变许多疾病的治疗模式，对传统外科既是挑战也是希望所在，本文应用FTS理念对老年结直肠癌患者围术期进行各种有效的护理干预，减少手术应激及并发症，加速患者术后康复，现将研究结果报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取68例患者，其中男46例，女22例，年龄大于65岁，依随机数字表法随机分快速康复外科36例，传统方法组32例。病例中结肠癌42例，直肠癌26例，行结肠癌根治术39例，直肠癌根治术23例，姑息性手术6例，所有病例均经术前、术中或术后病理得到证实。

二、方法

1.术前准备：FTS组患者术前一天进全流食(伴肠梗阻患者除外)，5∶00、13∶00、21∶00各口服甲硝唑0.6 g及庆大霉素8万U，14∶00口服25%硫酸镁150～180 ml，睡觉前口服肠内营养液(瑞素500 ml)，不再给予术前反复灌肠和清洁灌肠。对FTS组中有营养风险的患者(11例)，术前3 d起在日常饮食基础上，直接口服瑞素EN乳剂1 L/d。传统组术前3 d起开始进全流食并口服甲硝唑0.6 g及庆大霉素80 000 U/次，3次/d；术前1天禁食水，给予肠外营养，术前清洁灌肠。

2.术中处理：FTS组采用全身麻醉加硬膜外麻醉，术中不常规输血及血浆，手术中保温并予床垫和液体加温，限制输液(人均2 000～2 500 ml)，必要时辅助使用血管活性药、腹腔镜辅助手术。保持患者术中体温在36～36.5℃；在不影响手术质量及速度的前提下尽量采用小切口；不常规放置腹腔及盆腔引流管(有5例患者分别因术前体质弱及吻合位置低给予预防性放置引流管)，术后硬膜外镇痛加用非甾体类止痛药；尿管留置时间除低位直肠手术超过3 d，余病例均于24 h拔出。传统组：采用全身麻醉；术中按以往经验给予输血、输液；不采取保温措施、常规手术大切口，常规放置引流管。

3.术后处理：FTS组术后36 h应用止痛泵持续硬膜外镇痛；术后6 h患者半卧位，术后24 h拔除胃肠引流管，咀嚼口香糖，全身情况良好者分次给予小剂量全流食(5%葡萄糖200～500 ml或瑞素500 ml)，同时在病床上适当活动四肢尤其是下肢；术后36 h拔除留置导尿管并在护理人员帮助下在病床上小便；术后48 h对于无腹胀、腹痛、恶心、呕吐的患者开始增加全流饮食量(瑞素1000 ml)，并下地活动；按患者总进食量逐步减少肠外营养补液量。术后72 h停用肠外营养，继续口服瑞素，1200～1500 ml/d。排气后进半流食。传统组术后持续镇痛或不定时肌内注射哌替啶50 mg；术后3～5 d排气后拔除胃肠引流管，拔除后给予全流食，排便后逐步转为半流质饮食；术后3～4 d拔除留置导尿管；患者在引流管拔除前以床上活动为主。

三、出院标准

体温正常；无须静脉补液，能够耐受经口进食而不产生腹胀、恶心、呕吐等不适；通过口服止痛药即能满意控制疼痛；患者可自由活动，愿意并希望回家。

四、随访方案

患者出院后24～48 h内由主治医师与其电话联系，了解病情，并提供处理医嘱；如有必要可回门诊接受短期观察和治疗，如伤口换药、输液、镇痛或止呕等；术后7～10 d将患者召回医院，检查伤口、拆线，讨论病理结果，安排下一步肿瘤辅助治疗计划。

五、统计学方法

采用SSPS10.0统计学软件对术后记录的数据进行统计学比较。计量资料行t检验，计数资料采用V2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

观察组和对照组术后首次排气时间分别为(2.6±0.5)、(3.8±0.6)d，首次排便时间分别为(3.3±0.6)、(4.4±0.5)d，住院时间分别为(5.1±0.7)、(6.8±0.5)d，住院费用分别为(17998±1568)、(19324±1476)元，P值均小于0.05。术后30 d内并发症发生率观察组为7.5%(3/40)、对照组为27.5%(11/40)，P<0.05；再入院率观察组为5.0%、对照组为2.5%，P>0.05。

讨 论

传统观念认为，结直肠手术前充分的肠道准备，有助于给手术创造清洁的肠道环境，减少术后吻合口瘘等并发症发生。但近年研究发现，过度肠道准备可破坏天然肠道屏障，引起患者肠道菌群失调、机体水电解质平衡紊乱，不利于术后康复及营养状态改善[5]。国外有研究提出术前可不进行机械性肠道准备，并证明了其安全性[6]。本研究中观察组于术前1 d行肠道准备，结果术后吻合口瘘、切口感染等并发症并未增加，与国内外报道一致。提示适当缩短术前肠道准备时间已成为一种趋势。为防止术中吸入性肺炎的发生，术前12 h禁食、6 h禁饮的原则已延用多年。但目前有临床研究证明，术前长时间禁食可引起机体过度消耗，甚至加重术后胰岛素抵抗，不利于术后营养状态的尽快改善。Mattei等[7]认为，排气、排便不是恢复进食的必然前提，术后12 h～24 h或更早小肠功能已恢复，提出肠功能恢复的生理指标是病人能够耐受经口饮食而不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状，即可给予流质饮食，术后进食时间甚至可以提早到术后4 h。研究结果显示，术后早期进食与吻合口瘘无关[8-11]。早期进食可刺激胃肠道，缩短肠麻痹时间，促进肠道蠕动，降低分解代谢及保护肠黏膜屏障，减少静脉输液和胰岛素抵抗，提高抗感染能力，能够降低腹腔切口感染及肺部感染的发生，加速伤口愈合，缩短住院时间。传统胃肠手术前均放置胃管、尿管，术后常规留置腹腔引流管，并持续较长时间。这是术后护理和观察的主要内容，大大增加了术后护理工作量。近年的研究表明，各种管道的留置不但限制了患者的活动，而且延迟了进食时间，同时使患者感到不适并引起心理障碍，是一种侵袭和应激信息。Wilmore等[12]指出，胃肠减压只适合术后严重腹胀、难治性呕吐、胃瘫及胃和十二指肠手术，其他肠道手术留置胃管弊大于利。所以腹腔引流管的长期留置可能引起腹腔逆行感染，增加术后肠粘连风险。因此，FTS提倡选择性使用各种管道，且术后应尽早拔除。鼻胃管留置具有胃肠减压作用，但临床上许多患者对其表现出不耐受(如咽部不适、恶心等)，且可增加术后肺炎发生率，不利于患者早日经口饮食，可影响患者术后活动，增加切口感染几率。因此，国外目前越来越倾向于不放置胃肠引流管，但笔者认为，国内结直肠癌手术患者多属病情晚期，常存在营养不良、低蛋白血症，放置引流管有利于引流术后渗液，且可早期发现吻合口瘘，早期拔除后不会增加术后切口感染的发生，不影响患者运动及住院时间。总之，FTS理念在国内仍处于起始推广阶段，其有效性与安全性已初步证明，但需要外科医生、麻醉师、护士及患者等共同参与和合作。

[1] 黎介寿.对Fast-track Surgery(快通道外科)内涵的认识.中华医学杂志，2007，87(8)：515.

[2] 江志伟，李宁，黎介寿.加速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志，2007，27(2)：131.

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[6] Mattei P,Rombeau JL.Review of the pathophysiology and management of post operative ileus.World J Surg,2006,30(8):1382.

[7] Schuster TG,Montie JE.Post operative ileus after abdominal surgery.Urology,2002,59(4):465.

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[10] Bisgaard T,Kehlet H.Early oral feeding after elective abdominal surgery what are the issues? Nutrition,2002,18(11):944-948.

[11] Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ,2001,322(24):473-476.