经肛门全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌

李会晨 付文政 张锡朋

直肠癌手术因其特殊的解剖位置对外科医生是巨大的挑战，熟练的结直肠外科医生处理直肠癌时仍然感到最大的挑战的是什么:狭窄骨盆、肥胖等因素造成的骨盆狭窄。想要保留肛门功能。对于肥胖患者分离直肠是一个很大的挑战，腹腔镜手术直肠切除也面临先天不足的情况，特别是在吻合口位于耻骨直肠肌附近时。最近的经肛门全直肠系膜切除术(TAMIS-TME)的出现可能是解决这一临床棘手问题的新方法。我科近期开展了一些TAMIS-TME手术。现报告如下。

一、临床资料

患者男性，58岁，肥胖，体重指数超过正常值30%。因粘液血便5个月于2014年3月4日入院。查体腹部未见异常，直肠指诊:距离肛缘4 cm直肠肿物，质硬，活动度稍差，占肠腔3/4周，无触痛，指套血染。纤维结肠镜检查:距离肛缘4 cm菜花样肿物，质硬，占肠腔一周。病理:腺癌。直肠MRI:直肠下段肿物T3NOMO。肛提肌未受累，MRF(-)。

二、手术操作过程

患者于2013年3月8日手术。使用混合技术，腹部操作:全麻后取截石位，头低足高倾斜30度，左侧高30度。行常规5孔法腹腔镜直肠癌手术，使用超声刀作为分离工具。1．高位结扎肠系膜下血管;2．游离乙状结肠和降结肠;3．游离脾曲(必要时);4．进入骶前间隙打开腹膜返折;5．游离乙状结肠到适当的平面以备离断结肠。

TAMIS-TME技术:腹部保持无菌，截石位，背部垫高，直肠切除使用自下而上的相反顺序，由于位置较低，先在直视下全层环形切开从而行经内外括约肌间切除术(intersphineteric reseetion，ISR)分离，全层荷包缝合，游离一定深度后国产康威单孔通道置入肛管，缝合固定。连接CO2，压力为15 mmHg，使用5 mm的30度角的TEM用腹腔镜。用抓钳抓住荷包缝合的线尾，使用电铲进行锐性分离，从直肠壁的起始点向头侧分离。如同经腹分离一样，先从后部向侧方分离。锐性分离骶前间隙，然后向侧方分离。侧韧带紧贴直肠系膜切断，避免损伤自主神经。最后分离直肠前壁，包括膀胱后间隙及D筋膜。确保直肠系膜完整。分离到达腹膜返折水平就和腹部的分离相延续。去除单孔通道，换成Lonestar拉钩。将游离的直肠乙状结肠拉出肛门外，肿瘤上缘10 cm切断乙状结肠，切除标本。冲洗盆腔，近端结肠和肛管行端端吻合。2-0薇乔线手工吻合，和外括约肌缝合4针，然后是断端肛管吻合，末端回肠保护性造口。

讨论 30年来直肠癌的手术入路发生了巨大改变。80年代Buess提出的TEM是目前其他新的方法如TAMIS-TEM手术的基础。巧合的是TME和TEM手术在同一时期得到了发展并有机的结合。正如英国的Heald预言2013年将是内镜经肛门入路行直肠切除和吻合的关键一年。那么2014年将是此手术发展的一年。

经肛门使用单孔通道的TAMIS手术切除直肠良性肿瘤已经很好的替代TEM手术。我科行直肠局部切除，术野清楚，操作简便。TAMIS的作用不止于进行局部切除，近年来开始使用这一平台行直肠癌的经肛TME手术。腹腔镜下直肠癌治疗的优越性已经得到证实。但技术上仍然有挑战，由于直肠切除的设备的局限，相对来说，直肠切断的设备仍然是“笨拙”的，单单利用这些器械将直肠切断仍是困难的。再加上骨盆、有限的空间实施双吻合器技术有其局限性。仅靠医生手术水平的提高仍然不能克服这一困难，这种情况下完成TME以及清晰的远端切缘可能较为困难，且易导致局部复发。使用经肛经腹入路在直肠切除可以在最初阶段即确定直肠的下切缘。最近的报道证实了其较好的技术可能性。TAMIS-TME使用TATA相似的技术，此时的直肠切除使用自下而上的相反的顺序。TAMIS-TME提供了一个很有价值可供选择的方法。特别是对于肥胖、骨盆狭窄的低位直肠癌患者。最初的尝试发现即使是那些经腹TME有困难的患者，TAMIS-TME也提供很好的手术视野。Atallah等［1］首次报道了40例经腹经肛门联合全直肠系膜切除术(abdominotransanal TME)。2012年中国东莞发表了第一例完全的经肛TME。Leroy等［2-3］随即发表了一系列文章。并将此手术将此手术称为”无疤痕经肛TME”(no scar transanal TME)。虽然，预期这种手术的广阔发展前景为时过早，但这种自下而上的分离对于很多医生来说可能是颠覆性的。虽然这种手术还没有固定的名称，我们暂且称为经肛门的直肠全系膜切除术。

TAMIS-TME技术适用于单纯腹腔操作有困难的直肠手术。包括肿瘤下缘距离肛缘小于5cm不适合局部切除的患者。手术可以是吻合的手术或不行吻合的手术。对于腹会阴联合切除术，这一手术原则上也是适合的。但对于扩大性的APR或者柱状切除不适合。但这种扩大的解除存在争论。优先考虑TAMIS-TME的情况包括:男性;局部进展直肠癌下缘距离肛缘小于5 cm;狭窄或深在的骨盆;肥胖患者或BMI＞30 kg/m2;前列腺肥大;肿瘤直径大于4 cm。虽然上述几点是其理想适应症，但根据医生的经验可选择中位直肠癌有不利的解剖和病理因素的患者。这种技术可用于良性病变，例如溃疡性结肠炎的全结肠切除或者复杂的直肠阴道瘘手术。

总之，TAMIS-TME是一个可行的直肠切除的方式。在某种意义上TAMIS-TME不是一种NOTES手术。不管如何这种理念的改变确实是革命性的。结合经肛入路、使用经肛经直肠充气、从下方沿直肠系膜直接分离“holy plane”。这三者结合有望解决直肠癌手术的很多棘手问题。特别是处理肥胖狭窄骨盆的直肠癌患者。这种特殊的患者对外科医生是一种挑战。TAMIS-TME有望弥补这一阿喀琉斯之踝。但是需要更多的RCT研究证实这种手术的效果。

李会晨，付文政，张锡朋．经肛门全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌［J/CD］．中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(2):141-142．