内镜超声引导下胰腺肿瘤的消融治疗技术

邢铃 王东 金震东

内镜超声(endoscopic ultrasonography, EUS)发展至今已有30多年的历史，从1980年汉堡欧洲第四次消化内镜学术会议上美国的Dimagno报道SRI-Ⅰ型超声内镜(线阵式，10MHZ)至现在日本奥林巴斯公司的彩色多普勒超声内镜(ECDUS)[1]；从EUS只是作为辅助影像学检查手段，到现在成为重要的消化道或消化道毗邻疾病的诊断与治疗方法；从EUS仅被少数医师认识，到目前已被大多数医师熟悉、操作，并被越来越多的患者接受，EUS的发展进步之快有目共睹。EUS可以极大程度地避免不必要的和昂贵的诊疗费用，并具有创伤性小、不良作用少、确诊率高等优点。其诊疗手段包括：EUS引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)、EUS引导下胰腺假性囊肿置管引流术、EUS声像图组织定证、EUS声学造影等。近年来，EUS引导下胰腺肿瘤的诊断及治疗已越来越多地应用于临床并被患者接受，成为不能手术切除的广泛转移、高龄、不能耐受手术的肿瘤患者的有效治疗手段之一。EUS引导下胰腺肿瘤的消融治疗技术也相继应用于临床，主要优点为疗效确切，肿瘤缓解率高，大大提高了患者的生存率及生存质量。本文就EUS引导下胰腺肿瘤消融治疗各种方法的进展及其主要适应证、优缺点做一综述。

一、EUS引导下无水乙醇注射(ethanol ablation)治疗

无水乙醇是纯度较高的乙醇水溶液，主要具有使组织细胞脱水、蛋白凝固、血管舒缩、内皮细胞变性、血栓形成等作用。2005年有学者对猪的正常胰腺组织进行了EUS引导下无水乙醇注射的前瞻性研究[2]，结果表明注射部位的胰腺组织出现了炎症、坏死及纤维化等不同程度的病理表现，并且并发症极少。2006年Jurgensen等[3]报道了EUS引导下无水乙醇注射治疗胰岛素瘤，并使其得到了完全缓解，改善了患者的生存质量。2007年Artifon等[4]用此方法成功地缓解了非小细胞肺癌肾上腺转移引起的顽固性腹痛。2008年Oh等[5]报道了EUS引导下乙醇+紫杉醇灌注治疗胰腺囊性肿瘤这一新方法，灌注后显示囊性肿瘤的体积缩小及囊液减少。可见，EUS引导下无水乙醇注射是一安全的、可行的治疗手段，现已频繁应用于临床，大大提高了胰腺囊性肿瘤的治愈率，减少了该类肿瘤的复发率。

二、EUS引导下短距离放射(brachytherapy)治疗

放射性粒子植入近距离治疗肿瘤是近20年来发展起来的新技术。放射性粒子组织间永久种植治疗属于近距离放射治疗范畴，指通过影像技术指导，将放射性粒子植入肿瘤组织，通过其衰变释放出持续低能量γ射线，使肿瘤或肿瘤浸润组织受到最大程度的毁灭性损伤，而肿瘤周边正常组织不受损伤或仅轻微损伤[6]。短距离放射治疗已应用于临床多年，适用于多种部位的癌症的治疗，例如头颈部肿瘤、子宫内膜癌及子宫颈癌、早期食管癌、胰腺癌及前列腺癌等。EUS引导下短距离放射治疗则是利用放射性同位素粒子，如碘125 、钯103等，在EUS的引导下植入肿瘤组织中，达到破坏肿瘤组织的作用。目前应用最多的是碘125放射性粒子[7]。2005年Sun等[8]对猪的正常胰腺组织进行了EUS引导下短距离放射治疗，结果证明，放射性粒子植入后胰腺组织出现了坏死或纤维化等不同程度的病理表现，并且没有明显的并发症。Lah 等[9]报道了对食管癌胃周淋巴结转移进行EUS引导下短距离放射治疗并取得了明显缓解。目前，EUS引导下放射性粒子植入治疗已应用于临床，对于无法切除的胰腺癌患者，可明显缓解其顽固性腹痛，有效缩小肿瘤体积，提高了患者的带瘤生存率及生存质量，是治疗肿瘤行之有效的治疗方法。

三、EUS引导下光动力消融(photodynamic therapy, PDT)治疗

光动力作用是指光敏剂参与下的光作用使机体细胞或生物分子发生功能或形态变化，严重时导致细胞损伤和坏死，此方法称为光动力疗法。光动力疗法是以光、光敏剂和氧的相互作用为基础的一种新的疾病治疗方法。光敏剂(光动力治疗药物)的研究是影响光动力治疗前景的关键所在。光敏剂是一些特殊的化学物质，其基本作用是传递能量。目前应用最多的光敏剂是维替泊芬。PDT主要应用于肿瘤、尖锐湿疣、牛皮癣、类风湿性关节炎、眼底黄斑病变、血管成形术后再狭窄等疾病的治疗。临床上已应用经皮光导管光动力消融治疗胰腺癌，但是EUS引导下光动力消融治疗目前仅局限于动物实验阶段。2004年Chan等[10]将光动力的光纤插入猪的胰腺、肝脏、脾脏、肾脏中进行消融治疗，结果显示，消融部位均表现为局部组织坏死，且无明显并发症，其中坏死最彻底的是胰腺组织。基于以上结果，2008年Yusuf等[11]用注射光敏剂维替泊芬对猪的胰腺尾部进行光动力消融，结果表明，所有的胰腺组织均达到不同程度的坏死，但坏死的范围与作用时间、剂量成正比。以上结果表明，EUS引导下光动力消融对于治疗多种良性和恶性病变具有潜在的临床应用前景。

四、EUS引导下射频消融(radiofrequency therapy，RFA)治疗

肿瘤射频消融治疗指在X线下将单极或多极子母针消融电极准确刺入肿瘤部位，射频消融仪在电子计算机控制下将射频脉冲能量通过极针传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织产生局部高温，从而达到使肿瘤组织及其邻近的可能被扩散的组织凝固坏死的目的，坏死组织在原位被机化或吸收。临床上进行肿瘤RFA时一般将温度控制在90～100℃。它是利用高频电磁波使肿瘤内离子发生高频振荡，相互摩擦产生热量，热能的积累超过细胞的耐受程度而引起细胞死亡。温度达到49～70℃可使细胞发生不可逆的损伤(变性)；70～100℃时细胞发生不可逆转的凝固性坏死(胶原转化成糖原)；100～200℃时细胞干燥(细胞内外水分被蒸发)，200℃以上时，细胞碳化。射频消融术可用于人体器官良、恶性实体肿瘤，目前临床应用较多的是肝癌、肺癌、乳腺癌。原发性肿瘤、转移性肿瘤、不能手术切除的晚期肿瘤、手术中探查发现不能完全切除的肿瘤、不能承受放化疗的肿瘤患者均可接受射频消融治疗。1999年Goldberg等[12]应用EUS引导下射频消融在活体猪的胰腺上进行实验，病理检测结果显示消融部位的胰腺组织达到了凝固性坏死，并且无明显并发症，从而证明了EUS引导下射频消融对胰腺肿瘤治疗的可行性及安全性。2005年后正式应用于临床，目前已报道过的病例有胰岛素神经内分泌瘤、眼恶性黑色素瘤肝转移、胰腺导管内乳头状瘤等。2010年Petrone等[13]将射频消融技术与冷冻技术结合，由于射频消融技术作用于组织时产生的热量较高，并产生较大的阻抗，因此只有较小的电流通过肿瘤组织，从而导致作用时间缩短及作用范围缩小。而冷冻技术产生的二氧化碳能对抗射频消融技术产生的热量，降低阻抗，从而达到较大的作用时间及消融范围。此种混合探针已经应用到活体猪上，病理检测消融组织达到了坏死。相信今后EUS引导下射频消融技术将会越来越多地应用于临床上肿瘤的治疗。

五、EUS引导下钕钇 铝激光(ND:YAG laser)消融治疗

ND：YAG激光器以其增益高、阈值低、量子效率高、热效应小、机械性能良好、适合各种工作模式(连续、脉冲)等特点已应用在外科手术、眼科、牙科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科、美容等方面。钕、钇均为稀有元素，钇铝石榴石晶体为其激活物质，ND：YAG激光消融技术为新兴的一种治疗肿瘤的消融技术。因ND:YAG激光的波长不在氧合血红蛋白的吸收峰附近，氧合血红蛋白对ND：YAG激光的吸收较差，但其穿透深度可达8 mm左右，因而能对较深部位的血管瘤发挥治疗作用。ND:YAG激光治疗最早应用于上消化道出血的治疗，其后先后应用于息肉切除、胃溃疡、消化道早期及中晚期肿瘤的治疗。可见，ND:YAG激光治疗已经相当成熟地应用于临床。2010年Di Matteo等[14]对猪的正常胰腺组织进行了EUS引导下ND:YAG激光消融术，ND:YAG激光的波长为1.064 nm，设定的输出功率分别为2 W和3 W，总输出能量为500 J和1 000 J，得到消融体积的范围314～483 mm3，整个消融过程无明显的并发症，病理检测消融组织，胰腺实质均达到了坏死。2011年Di Matteo等[15]将ND:YAG激光应用于临床，成功地治疗了肝尾状叶的肿瘤，所消融部位的肿瘤组织呈现坏死的病理表现，2月后随访， CT检查示消融部位呈低回声无增强。可见EUS引导下ND:YAG激光治疗胰腺肿瘤的有效性及安全性。

EUS引导下肿瘤的消融治疗技术已日趋成熟，各种消融治疗技术国内外皆有应用于临床的报道，但是一种肿瘤的治疗到底选择哪种消融治疗技术才能达到最佳的治疗效果，哪种消融治疗的并发症更少，这是我们要致力于研究的工作，相信在不远的将来，EUS引导下的消融治疗技术将会成为肿瘤治疗中更为有效的治疗手段。

参 考 文 献

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