疗养护理病历存在的缺陷分析及防预对策

刘萍

(湖北省新华医院妇产科，430015)

疗养护理病历存在的缺陷分析及防预对策

刘萍

(湖北省新华医院妇产科，430015)

目的 对当前疗养护理之中存在的缺陷进行分析，维护良好的医患关系。方法 抽取4 821份病历进行分析。结果 4 821份病历中其医嘱记录单存在质量问题156次，护理记录单存在质量缺陷142次，体温单中存在质量问题71次。结论 注重提高护理人员的法律意识以及业务水平，加强病历管理，维护医患双方权益。

疗养护理；病历；缺陷

医院的护士在工作之时，将病人在治疗中的各种记录包括有文字、图标、符号等等及时进行收集整理形成护理病历，也是建立在临床护理基础上的对于病人病情的客观反映。在我国的法律体系逐渐完善以及高等教育普及化的背景下，当前人民的法律意识较之前有较大的提升，对于自身权益的保护力度加强，病历记录中的任何一点疏漏、差错或文字语言缺陷，都有可能造成严重后果[1]。所以，作为一名护士在书写护理病历时，在态度上坚持严谨、客观、真实，在立场上不仅应该从专业护理的角度出发，更应该站在法律的角度，保证医患双方的权益不受到侵害，减少医患事故的发生。

1 材料与方法

1.1 资料 本文资料的主要来源是笔者供职医院的病历，总共4 821份，在这之中包括：康复病历3 261份，健康疗养病历1 560份。

1.2 方法 对于疗养护理病历当前的具体情况分析以及评价主要依据《疗养院病历书写规范补充规定》及《疗养护理技术常规》。同时对目标病历4 821份在归档之间进行检查。

2 结果

对于目标4 821份病历之中其医嘱记录单存在质量问题156次，护理记录单存在的质量缺陷142次，体温单之中存在质量问题有71次。要提高护理病历的质量，加强护理人员的专业技能的培训。

3 缺陷产生的原因分析

3.1 护理记录不全 护理记录包括的主要内容有参与护理的人员记录病人的病情变化、生命体征以及采取对应措施的详细记录。在调查之中可以发现，在实际的调查之中发现护士在记录时随意性比较大，缺少相关的记录。在工作之中一部分护理人员对于工作的热情以及责任心不够，在记录之时只是按照医院规定的流程，机械地记录。因此，一些临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录就会被少计或者被遗忘记录。如出现漏记、错记，将会使医院在医疗纠纷处理的过程中处于更为不利的地位，患者会因病历书写中的缺漏、差错，而对医院的医疗行为产生更大的误解[2]。

3.2 对护理记录的重要性认识欠缺 在新政策的支持之下，病历拥有了新的功能。不仅仅具有对患者病情的诊治记录功能，并且也是出现医疗事故时作为医疗损害赔偿诉讼医方的证据，如此，其重要的作用不亚于医疗记录[3]。在调查之中发现一部分护理从业人员在记录疗案时，出现关注形式而忽视内容，犯了本末倒置的错误。在书写上十分认真，字迹清秀工整，按照正确的格式进行填写，在真实性、准确性上有待商榷，出现了一人完成一周的医嘱等等缺陷。

3.3 护理记录缺少人文关怀 在调查之中发现相同专科在护理记录的内容有十分类似的现象，表现出了对于病情的护理，而在病人的个体情况以及具体需要上护理记录较为缺乏。出现此种现象的直接原因是：①从事该工作的人员其专业技能偏低，对于工作的重点以及关键点没有把握好。②护士的责任心较差，对于陪护的依赖性较高，没有亲自去观察。护理人员没有丰富的临床经验及较强的责任心，就很难创新，发现不同点，那么就会出现对待相同的病情在护理记录上比较类似，表现不出病情在相异个体上的不同[4]。

4 防预的措施

4.1 规范护理记录的书写要求 在进行疗养护理病历的书写时，从业人员应该有高度的责任心，保持严谨的态度，按照相关的程序规范书写。坚持具体问题具体分析的态度，对于不同病人的病情进行重点观察、护理、记录，避免雷同的记录。护理记录的内容必须真实，不能主观臆断和想当然[5]，坚持有问题随时记，病情变化随时记，特殊检查治疗用药及手术前后随时记的原则。做好疗养护理病历的记录，减少医疗纠纷的出现。

4.2 进行有效的监督管理 管理好病历最为重要的是进行有效的监督管理，护理部应该对病历及时进行抽查，对抽查的结果警醒归纳分析，对于出现的问题做好记录。对于普遍存在问题在召开质量分析会时应该重点提出，及时改正，提高服务质量。而对个体存在的问题，单独进行指导，提高从业人员的专业素质。在机关每期发放的《疗养护理质量意见表》上，设置健康教育实施情况反馈项目，并把这项工作列入护士的量化管理中，对护士工作真正起到触动作用，从而引起护理人员对护理文书的重视，变被动执行为主动对待，提高护士的工作责任感。

4.3 展开交流活动 护士之间进行交流活动可以彼此分享工作心得以及病历书写经验。促进彼此专业技能的提高。也可以在科室或者是院内进行护理病历书写记录评比活动，使用激励制度促进护士提高自己的工作责任心以及端正工作态度，做好疗养病历的书写工作。

综上，在护理病历之中存在一些问题，如果不加重视的话，就会导致医疗事故的发生。在对疗养护理病历进行管理时，重要的是提高护理人员的法律意识以及业务水平。护士应该站在多角度，多方位来思考，不仅从护理的角度出发，也应该从法律的角度认真严谨书写护理病历，维护医患双方的权益。

[1]邢庆芳，张红霞，古莲香，等.加强病历书写的质量监控，确保病案质量[J].中国病案，2008，9(2)：17-18.

[2]李娟.护理病历质控在风险管理中的作用和效果评价[J].中国医药指南，2013，11(16)：791-792.

[3]刘弘，刘苏岗.疗养护理病历存在的缺陷分析及防预对策[J].中国疗养医学，2005，14(5)：368-370.

[4]林艳娟，李满华，张淑琴.护理病历质量缺陷分析与对策[J].护理实践与研究，2008，5(20)：99-101.

[5]张淑贞，张杰，赵立彦，等.加强护理病历质量管理，减少医疗纠纷[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，11(9)：1463-1464.

2014-01-06)

1005-619X(2014)03-0285-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.03.063