中期妊娠子宫破裂1例报告

付开霞，李艳琴

(甘肃省武威市凉州医院，武威 733000)

子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于分娩期或妊娠期发生裂伤，为产科严重并发症之一，可危及母婴生命[1]。患者主要死于出血、休克、感染、多器官功能衰竭等。子宫破裂多发生在分娩期，个别发生在晚期妊娠，而中期妊娠发生子宫破裂实属罕见。我院2014年3月8日收治1例中期妊娠子宫破裂患者，现报道如下。

1 病例资料

患者32岁。因“孕4月，突发性腹痛1 h”于2014年3月8日入院，患者平素月经规律，末次月经2013年11月20日，预产期2014年8月27日。孕期无阴道流血，未定期产检。入院前1 h突然出现腹部疼痛，难以忍受，家属扶床休息约20 min后症状无明显缓解，意识丧失2次。患者于2012年12月自娩双胞胎。入院查体：体温36. 4 ℃，脉搏91次/min，呼吸21次/min，血压74 /42 mmHg，重度贫血貌，表情淡漠，言语不清，声音低沉，无力型体型，下腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张。产科检查：子宫轮廓不清，未闻及胎心音。辅助检查：床头彩超示: 胚胎位于腹腔内，腹腔大量积液，肝胆脾胰输尿管及双肾未见明显异常。血常规、凝血功能，肝肾功、电解质均在正常范围内。入院拟诊：①自发性子宫破裂；②失血性贫血；③失血性休克。入院后予补液，输血，中心静脉置管等治疗后急诊行剖腹探查术。术中见：腹腔内出血约3 500 ml，右侧宫角破裂，胎盘植入破裂口处，活动性出血，孕囊4+月大小，羊膜囊完整，内有4月大小婴儿。术中再次向患者家属交代病情，若保留子宫，胎盘植入部分出血，坏死，二次开腹可能，家属商议后要求子宫次全切除术。故行子宫次全切除术。术中给予去白红细胞15 U，血浆800 ml，抗休克等积极治疗，术后给予抗炎对症治疗，术后恢复好，腹部伤口Ⅱ/甲级愈合，于术后第7天出院。

2 讨 论

2.1 子宫破裂的原因 子宫破裂的原因，主要包括梗阻性难产、子宫瘢痕破裂、子宫收缩剂使用不当、阴道助产手术损伤，子宫壁发育不良和子宫畸形以及子宫本身病变，如宫腔感染史、多次刮宫史等。Kurdoglu 等[2]报道1例孕37周经产妇于第二产程中发生子宫破裂，分析原因可能与分娩过程中对宫底施加外压有关。而本例属于妊娠中期的子宫破裂，患者为经产妇，于1年前自娩双胞胎男婴，无子宫手术史及宫腔感染史等，为无瘢痕子宫破裂，考虑与子宫肌纤维过度拉伸有关，不能用常见的子宫破裂原因来解释，具有不典型性，临床上很少见。术中发现子宫破裂口处有活动性出血，胎盘植入破裂口处，结合其病史，提示可能与胎盘植入有关，致使植入子宫部分胎盘穿透子宫肌层引起破裂，但目前没有相关报道。子宫破裂按发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂，按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂。典型子宫完全破裂的瞬间，患者常感撕裂状剧烈腹痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，但随着血液、胎儿及羊水进入腹腔，患者很快又感到全腹疼痛难忍，呼吸急促，脉搏加快、微弱，血压下降，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，胎心音消失，阴道可能伴有鲜血流出。症状不典型的子宫破裂容易被误诊或漏诊[3]。陈悦等[4]报道1例不典型自发性子宫破裂，患者于停经7+个月始出现右上腹囊性包块伴持续性胀痛，血压、脉搏、胎心正常，被误诊为“不全性肠梗阻”。本例患者临床表现也不典型，仅表现为突发性腹痛，主要部位是中腹部，下腹痛不明显，患者有恶心，呕吐等不适，病程中未呈现出典型的由脏器破裂造成的腹痛。

2.2 子宫破裂的诊断 根据病史，分娩经过，临床表现，典型的病例诊断并不困难，但若破裂口被胎盘覆盖，或在子宫后壁破裂，或无明显症状的不完全性子宫破裂，诊断比较困难[5]，此时阴道检查必不可少，检查时可能发现宫口缩小，胎先露部上移，甚至有时能触到子宫破裂口，因症状体征不明显，诊断有一定困难，B型超声检查可协助诊断。

2.3 子宫破裂的治疗及预防 一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，立即给予补液，输血等抗休克治疗，同时急诊行剖腹探查术，以抢救产妇生命。若子宫破裂口出血凶猛，产妇在短时间内将出现休克状态，治疗棘手，死亡率高。手术方式以患者的状态、子宫破裂程度及产妇有无子女来决定是否保留子宫。若为第一胎，切口小且整齐，感染轻微，可行子宫破裂修补术；若破口较大且不整齐，应行子宫次全切除术。如果经修补后患者仍有出血，不能及时止血，应及时行子宫切除，以挽救产妇生命。由于本例患者临床症状、体征不典型，术前予补液，输血，中心静脉置管等治疗，术中见右侧宫角破裂，胎盘植入破裂口处，活动性出血、坏死，故行子宫次全切除术，手术顺利，术后患者恢复好。子宫破裂为产科严重并发症，对临床不典型病例易被忽视，若处理不及时，可危及孕产妇及胎儿的生命，故积极预防十分重要。应做好产前检查，及时诊断及治疗胎位异常等可能引起子宫破裂的因素；严格掌握缩宫素的使用指征；严密观察产程，发现异常，及时处理；严禁使用外力按压宫底等。

参考文献

[1]乐 杰，主编.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005:230-232.

[2]Kurdoglu M，Kolusari A，Yildizhan R，etal．Delayed diagnosis of an atypical rupture of an unscarred uterus due to assisted fundal pressure: a case report[J]．CasesJournal，2009，3(2): 7966.

[3]陈莹莹，石 琪，李佳平.不典型晚期妊娠子宫破裂1例报告[J].中国实用妇科与产科杂志，2012,28(7)：552-553.

[4]陈 悦，余海燕．不典型自发性子宫破裂1例[J].中华妇幼临床医学杂志， 2007，3(5):291.

[5]谭春燕，张惠玲，黄海雁.自发性子宫破裂3例报告[J].临床和实验医学杂志，2009,8(3)：145.