卒中医疗服务结构、过程和结局的评价进展

李子孝，王伊龙,2，赵性泉，王春雪，王拥军

卫生政策的决策和干预措施绝大部分关注医疗服务的花费、可及性和质量这3个结构的一个或多个方面[1]。医疗花费和可及性在世界范围内仍旧是一个棘手的问题[2-3]。在过去的10年间，地区、国家、国际组织等不同层面的医疗服务研究者、政策的制定者致力于医疗服务质量评价、报告和改进，以期改进医疗服务质量并优化医疗支出[4-9]。

卒中作为全球范围内前三位的致死性疾病之一和最主要的致残性疾病，给包括中国在内的世界各国带来沉重的医疗服务的负担[10-14]。监测、评价和改进卒中医疗服务质量已成为改善卒中患者医疗服务和预后的重要方式之一[15-17]。医疗服务评估的基础分析框架为“结构-过程-结局”[18-19]，对一种医疗服务的质量进行评价的最直接的途径就是对这种服务的执行情况进行评估。其他两种较为间接的评价方法：一个是对“结构”的评价，另一个是对“结局”的评价。本文将就卒中医疗服务的“结构-过程-结局”评价的发展进行综述，以期阐述卒中在医疗服务质量评价领域的进展。

1 医疗服务质量的评估框架——“结构-过程-结局”

1.1 医疗服务质量的概念 不同的机构或组织之间的概念有所差异，目前具有代表性的医疗服务质量概念有3个：一是美国技术评估办公室（Office of Technology Assessment，OTA）于1988年提出的：医疗服务质量是指利用医学知识和技术，在现有条件下，在医疗服务过程中增加患者期望结果和减少非期望结果的程度[20]；二是Donabedian[21]在1988年提出的：医疗服务质量是指利用合理的方法实现期望目标（恢复患者身心健康和令人满意）的能力；三是美国国家医学会对卫生服务质量的定义：在目前的专业技术水平下，对个人和社会提供卫生服务时，所能够达到的尽可能理想的健康产出的程度[22]。这三个概念虽然表述不同，但都准确反映了医疗服务质量概念的关键，即：医疗服务从“提供者导向”（provider orientation）向“患者导向”（patient orientation）的转变；医疗服务质量就是医疗服务在恢复患者身心健康和令患者满意方面所达到的程度[23]。

1.2 “结构-过程-结局”的医疗服务质量评估框架 Donabedian[18]于1966年提出了医疗服务的“结构-过程-结局”的分析框架，成为医疗服务评估的理论基础，被广泛应用于评估不同专业和疾病的医疗服务质量的活动[7，24-25]。

结构的概念包括提供医疗服务所需要的人力、物力和财力资源，以及适当的系统设计。在医院的医疗服务方面包括专业人员的数量、分布和资格以及医院及其他机构的数量、规模、装备和地区分布。还包括为健康服务融资和提供健康服务的正式和非正式的组织方式，比如健康保险也是结构的一个方面，同时医师们是以个体还是团队的方式开展医疗活动也是结构的一个方面。良好的结构还包括为监测医疗服务质量和根据情况采取行动而精心设计的机制[19]。

结构的基本特征是它具有相对的稳定性，它的作用是生成服务，并影响提供医疗服务的种类。结构在评价医疗服务具有相对的迟钝性。作为服务质量的一种间接测量方法，结构的作用取决于它对服务影响的性质。当存在被认为有利于服务质量的结构特征时，则被视为是良好医疗服务质量的间接证据[19]。

过程包括从患者接受医疗服务诊治到康复之间的一系列步骤。在这一系列步骤中，结构资源被转化根据患者诊断和治疗需要所提供的服务，以期达到预定的良好的结局。

结局指的是由于先前的健康服务导致的一个患者目前和未来的健康状态的变化。基于一个相当宽泛的健康定义，除了通常强调的身体和生理方面的表现，还有社会和心理功能的改善，患者的满意度，患者所获得的与健康有关的知识和与健康相关的行为的变化[19]。

2 卒中医疗服务质量的评价和改进

首先，需要建立和完善卒中医疗服务的指标体系，这是开展卒中医疗服务评价的基础。

过去的10余年间，美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）已经采取了大量的努力去开发和完善适用于不同认证和评价组织通用的卒中医疗服务质量评价指标[26-28]。

在卒中方面，目前开发的心血管病质量监测和评价指标最为综合性框架是来自ACC/AHA质量评价任务工作组的报告[26，28]。将医疗服务质量评价分为四大类：医疗服务过程、硬件设施、结局和效能测量[26]。医疗服务过程评价在于阐述传递医疗保健这个复杂的过程并且描述和医疗保健传递相关的特定行动，是心脑血管病已认可的基于循证医学证据的主要医疗服务质量评价。硬件设施评价主要集中在医疗保健系统的资源特点，包括机构面积（医院的大小）、系统资源（卒中单元、卒中相关的医疗保健策略、专家资源）和系统特点（健康教育情况、质量改进参与者）。结局评价集中于医疗服务的最后结果或患者和人群卫生健康保健过程的效果。结局评价指标应该体现以“患者为导向”或“患者为中心”，包括死亡、致残、复发、功能状态、生活质量等[26]。由于卒中可以导致终生严重的残疾，因此结局评价指标应该反映长期的功能状态和生活质量。效能评价设计用于整合消耗的医疗资源和结局。尽管在产生更为有效率的和公平的医疗保健系统方面具有它们潜在的价值，但目前基于效能的评价甚少立我国的缺血性卒中医疗服务标准进行了有益的探索[33]。[29]。

在20 03年，联合委员会（T he Joi nt Commission，TJC）与AHA/美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）合作开始开发基于脑发作联合会和其他循证医学证据推荐的初级卒中中心认证的标准体系[30-31]。由于大部分经过TJC认证的初级卒中中心也参与跟着指南走——卒中项目（Get With The Guidelines-Stroke，GWTG-Stroke）或疾病预防和控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）Paul Coverdell美国国家急性卒中登记数据库，因此这个认证标准也扩展至这2个项目。卒中医疗服务质量监测评价共识专家组由来自TJC、AHA/ASA和CDC的代表组成调整数据单元的定义和开发抽取来自3个监测评价组套数据的共同准则。达成了10个统一的脑血管病医疗服务质量评价指标（2009年12月）[6]。这10个评价指标局限于应用于卒中急性期住院医疗的过程评价并且绝大部分与缺血性卒中患者相关。显然，这套质量评价指标并没有包括其他一些有价值的临床干预手段，在卒中医疗保健中具有重大证据支持作用的数个干预措施（颈动脉内膜剥脱术、高血压控制、卒中单元的应用）对卒中急性期医疗服务质量的评价和定义产生挑战，因此没有包括在内。国家质量委员会（National Quality Forum，NQF）作为一个独立的质量监测仲裁者扮演着重要的角色，2007年医疗保险和救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）发起的对脑血管病质量监测评价呼吁并将10个质量评价指标提交至NQF。2008年7月，NQF签署了其中的8项评价指标[6]。国内周永等[32]采用Delphi法初步筛选了缺血性卒中医疗服务标准，为建

3 卒中的结构评价、改进和对过程和结局的影响

卒中的良好结构包括提供卒中医疗服务的软硬件资源和医疗服务质量监测和改进的系统资源。基于卒中单元、初级卒中中心和高级卒中中心的建设标准进行相应的医疗服务软硬件资源的配置[34-37]，以提供符合相应卒中结构建设或认证标准的软硬件配置。基于登记、认证、持续医疗质量改进的系统资源[38]，这些结构和系统的改进均可提高卒中的过程医疗服务指标和改善卒中患者的结局。

首先，通过建立卒中登记研究可以改善卒中患者的医疗服务质量。以美国Paul Coverdell国家急性卒中登记数据库为例，共采用4种登记模型，包括乔治亚州、伊利诺伊州、马萨诸塞州和北卡罗来纳州的多家医院参加。该项目建立了一个全国性的数据共享平台，所有成员单位都可以将自己医院有关卒中的数据共享到全国中心。George等[39-42]对2005-2007年期间来自195家医院56 969例卒中患者的数据进行分析之后，发现通过这个数据共享系统，其成员单位的卒中治疗和二级预防关键指标，比如抗血小板、康复、深静脉血栓预防等水平都得到提高。来自加拿大国家卒中网络登记数据库的数据也支持了这一系统[43-46]。

其次，通过卒中认证、组织化的卒中医疗模式可促进医疗服务过程和结局指标的改善。

在改善过程服务方面，就诊于通过TJC认证的初级卒中中心认证的医院的患者与未认证的医院相比更可能给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗[47]，在调整患者和医院水平的变量后仍有意义[48-49]。同时这种影响是具有持续性的，来自美国伊利诺伊州医院协会数据（Illinois Hospital Association CompData，IHA CompData）对比未认证的初级卒中中心，认证前的1年之前，认证前的1年内，认证后的1年内，认证后的1年后，rt-PA溶栓率逐步提高，分别为0.9%、1.4%、3.2%、4.3%、6.5%。rt-PA溶栓率与初级卒中中心认证过程密切相关，从准备认证的早期阶段到后续的维持阶段得到提高[50]。

在改善结局指标方面，经过TJC认证的初级卒中中心的医院具有高的医疗服务水平使卒中患者30 d风险标准化死亡率降低[51]。经过其他认证的初级卒中中心也有类似的结果，比如纽约州立认证［参考脑发作联盟（Brain Attack Coalition，BAC）的标准］的卒中中心医院给予溶栓治疗率高和具有相对低的30 d全因死亡率，通过工具变量分析，就诊于认证的卒中中心的患者调整后的30 d全因死亡率绝对风险降低2.5%[47]。来自芬兰1999-2006年全国的观察性卒中登记数据库，将全国医院根据BAC的相关标准分为高级卒中中心、初级卒中中心或者普通医院，纳入333家医院61 685例连续的缺血性卒中患者[52]。与就诊于普通医院相比，在卒中中心诊治的患者在1年死亡率和需要机构护理的比例低。随访9年过程中，就诊于卒中中心患者的病死率低，中位生存时间提高1年。同时，卒中单元和其他组织化医疗服务可使不同患病年龄组、不同卒中亚型的患者获益，在调整卒中严重性后仍可获益[53-55]。提示实施和建立基于BAC推荐的卒中医疗服务系统有助于改进卒中患者的预后。当然，研究提示通过TJC初级卒中中心认证的医院甚至在项目启动前比未认证的医院有更好的患者预后[56]。提示通过横断面研究评价卒中中心认证效果需要考虑这些认证前存在的差异。

在英国，进行前瞻性的队列研究评价卒中医疗服务组织架构、医疗服务过程和调整患者基本特征后的发病后30 d全因死亡率之间的关系[25]。总共纳入106家收治急性缺血性卒中患者的医院，并加入到卒中医疗质量改进的国家核查计划和2010年卒中核查监测哨点医院。从2010年4月～2011年12月共登记了36 197例收住院的急性缺血性卒中患者。医疗服务过程包括对患者的评价、干预和治疗措施。采用了6项卒中医疗服务指标，并综合形成一个总体的医疗质量评分。收治于高的医疗服务组织架构评分医院的患者更可能获得5项或6项医疗服务。其中的3项与降低死亡率相关，包括2项医疗服务技术包（收住院后24 h内卒中专业医师的会诊，营养筛查和正式的吞咽功能评价）和抗栓治疗和72 h内充分的液体和营养支持。获得5项或6项医疗服务措施的患者与0～4项相比具有低的死亡率。收治于更高水平医疗服务组织架构的患者更可能获得收到核查的高水平急性卒中医疗服务措施。经过调整患者的特征和可控制的选择偏倚后，这些获得高质量医疗服务的患者的卒中后30 d死亡风险降低。

最后，通过持续质量改进的模式可明显改善卒中患者的医疗服务质量。里程牌式的改进项目是美国GWTG-Stroke，它由AHA/ASA发起，在2001年美国8个州开始进行预试验，2003年4月开始对全美任何一家医院开放研究。评价卒中医疗服务质量过程指标的改善率和住院期间的临床结局。从2003年4月至2009年8月总共1419家医院自愿参与GWTG-Stroke项目，并且已收集超过百万的卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者的数据。因为入组患者样本量大、全国范围、持续时间长并且是前瞻性地收集医疗服务质量，GWTG-Stroke项目提供了一个独有的平台去分析目前美国卒中和短暂性脑缺血发作住院患者的特征、治疗、医疗服务质量指标和在院期间的结局。GWTG-Stroke项目作为全美综合的卒中和TIA国家登记研究有力地提供了美国国家层面的监测、支持创新性的研究和致力于缩小卒中/TIA临床指南和临床实践之间的鸿沟。自这项措施实施以来，卒中关键绩效指标发病2 h入院患者的溶栓率从20%上升至70%，心房颤动患者使用华法林率为98%，他汀使用率88%，戒烟率为100%。这些过程指标的改善使美国5年来脑血管病住院死亡率降低20%[57-63]。

我国在“十五”“十一五”期间，由首都医科大学附属北京天坛医院牵头、联合首都医科大学宣武医院等多家医院组建并成立了中国第一家国际标准化卒中单元，启动了国内卒中单元的研究和临床实践[64-66]。在“十一五”期间建立了以“医疗质量监测”为目的的国家登记系统——中国国家卒中登记（China National Stroke Registry，CNSR）项目，通过对14 d内的新发急性脑血管病事件（主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和短暂性脑缺血发作）进行连续的前瞻性全国范围多中心登记，并进行长周期随访，分析循证医学和临床实践之间的差距，监测我国住院卒中患者的医疗服务现状和患者预后[67-71]。

在“十二五”期间，已启动脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究，以期建立适合中国国情的卒中医疗管理评估的核心指标体系和持续医疗服务质量评价、改进登记模式。规范和提高我国急性脑血管病的整体诊治水平，降低致死、致残率，提高患者的生存质量。与卫生部卒中医疗质量控制中心及国家医疗标准委员会密切合作，建立中国卒中中心认证标准，将进一步充实基于“结构-过程-结局”的医疗服务评价理论框架的卒中医疗服务体系建设。

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【点睛】

医疗服务质量评价是医疗服务在不同级别医院、不同地区实现均质化的重要方式，通过卒中医疗服务结构、过程和结局的系统评价，发现医疗服务亟待解决的短板和瓶颈，促进医疗资源配置，规范和提高卒中医疗服务水平。