北京市西城区社区卫生资源配置公平性研究

张 瑜 孟 开

首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069

改革开放后，北京市西城区社会经济高速发展。随着经济发展和社会进步，居民对健康水平的要求日益提高，健康是人的一项基本权利，是人类生存和获得其他一切能力的基础。 随着《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的实施，积极发展社区卫生服务，已成为一项紧迫任务[1]。社区卫生服务是社会建设的重要组成部分[2]，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基础卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体[3]，以妇女、儿童、老年人、残疾人等为重点，提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务[4]。

社区卫生服务中心按照街道办事处范围设置的。在人口较多，服务半径较大、社区卫生服务中心难以覆盖的地区，可适当设置社区卫生服务站或增设社区卫生服务中心。人口规模大于10 万人的街道办事处，应增设社区卫生服务中心[5]。 社区卫生服务机构应根据服务功能、服务人口、居民的服务需求，按照精干、效能的原则设置卫生专业技术岗位，配备适宜学历与职称层次的从事全科医学、公共卫生、中医（含中西医结合、民族医）等专业的执业医师和护士，药剂、检验等其他有关卫生技术人员根据需要合理配置。根据国家政策，不鼓励在社区卫生服务中心设立病床[5]。

社区医疗卫生资源配置是影响医疗卫生资源发展的重要因素之一，同时，也影响着居民健康水平的提高。 本文利用洛仑兹曲线和基尼系数，对西城区社区医疗卫生资源的公平性进行分析，为卫生行政部门优化社区医疗卫生资源配置提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据资料来源于2009～2011 年《北京市西城区统计年鉴》及《2010 年第六次全国人口普查主要数据公报》。数据指标包括西城区各街道地理面积、常住人口数量、社区医疗卫生机构数、执业医师人数、注册护士人数、卫生技术人员人数等。

1.2 研究方法

研究公平性的方法很多，其中洛仑兹曲线和基尼系数在经济领域中的应用十分广泛，近年来不仅仅被用于收入分配问题的研究，还广泛应用于财产、资本、市场和资源分配等一切均衡程度的分析。本研究结合这两种方法进行医疗资源分布的公平性分析。洛仑兹曲线可以直观地反映要素分布状况，它是基尼系数的几何解释。基尼系数是建立在洛仑兹曲线基础上的衡量社会财富分配不公平程度的指标，实际的基尼系数介于0 和1 之间，从0 到1 依次表示从收入分配绝对平均到收入分配绝对不平均。 按照国际一般标准，0.4以上的基尼系数表示差距较大， 当基尼系数达到0.6以上时，则表示差距很大[6]。

首先，在取得西城区分街道社区医疗卫生机构数和常住人口数后，计算每千人机构数，其目的是对各街道的社区医疗卫生机构数量水平进行从低到高的排序。

其次，以街道为单位，计算社区医疗机构数的累计百分比和常住人口累计百分比，然后分别以这两列累计百分比为Y 轴和X 轴绘制西城区社区医疗卫生机构数在人口分布中的洛仑兹曲线。

最后，进一步计算这条洛仑兹曲线对应的基尼系数。 从基尼系数的定义得知，基尼系数的技术是用曲线与对角直线围城的面积除以下三角的面积，下三角的面积即为1/2。但是，由于洛仑兹曲线是一条不规则的曲线，很难精确计算它的面积，这里近似地用梯形面积去计算， 其结果与负责的精确计算非常接近，且简单可行[7]。

计算曲线与两个直角之间围城的面积S1， 从左到右，第一个块面积为三角形的面积，接着都为梯形的面积。

用公式表示：

S1=1/2×X1×Y1+1/2 （Y1+Y2）×（X2-X1）+ … +（Y15+Y16）×（X16-X15）

基尼系数=（1/2-S1）/（1/2）=1-2S1（图1）

图1 洛仑兹曲线与基尼系数的关系

2 结果

2.1 西城区社区医疗卫生机构的基本情况

西城区社区卫生服务中心（站）的建设数量在逐年增加，从2009 年的12 个，增加到2010 年的47 个，又迅速增长到2011 年的91 个，但分布不均，呈现北多南少的现象，北部7 个街道的机构比重接近60%，月坛街道的比重高出平均值1 倍（表1）。

表1 2011 年西城区各街道社区卫生服务中心（站）、人口及地理面积情况

西城区社区卫生服务的医疗卫生人员的数量在逐年增长，增长最快的是注册护士和执业医师，增速分别为40.7%和31%（表2）。

表2 西城区社区卫生服务的医疗卫生人员情况

从每千人口所拥有的社区医疗卫生机构数看，机构数最丰富的是椿树街道、陶然亭街道、大栅栏街道，最匮乏的是广安门外街道，千人口社区医疗卫生机构数最丰富的椿树街道是最匮乏的广安门外街道的4 倍（表3）。

从每千人口所拥有的卫生技术人员数来看，月坛街道、什刹海、天桥街道最多，远高于全区平均水平，西长安街街道每千人口所拥有的卫生技术人员数最少，为0.82 人，与月坛街道的3.75 人比，相差4.5 倍（表3）。

表3 2011 年西城区社区医疗卫生资源分街道千人指标数

2.2 卫生资源对人口的公平性分析

根据各街道人口及社区卫生资源数据，按每千人口拥有社区卫生机构数量， 将15 个街道从低到高排序（表4），通过计算累计百分比，以社区医疗机构数的累计百分比为Y 轴，常住人口累计百分比为X 轴，绘制洛仑兹曲线（图2）。

表4 西城区2011 年社区医疗卫生机构数及常住人口数（分街道）

根据各街道人口及社区卫生人员数据，按每千人口拥有社区卫生人员数量，将15 个街道从低到高排序（表5），通过计算累计百分比，以社区卫生人员的累计百分比为Y 轴，常住人口累计百分比为X 轴，绘制洛仑兹曲线（图3）。

表5 西城区2011 年社区医疗卫生人员数及常住人口数（分街道）

通过公式计算得出，2011 年社区医疗卫生资源的机构数在人口中分布的基尼系数为0.16，社区医疗卫生人员数在人口中分布的基尼系数为0.15。

2.3 卫生资源对地理面积的公平性分析

根据各街道地理面积及社区卫生机构数据，按每平方公里拥有社区卫生机构数量，将15 个街道从低到高排序（表6），通过计算累计百分比，以社区卫生机构的累计百分比为Y 轴，地理面积累计百分比为X轴，绘制洛仑兹曲线（图4）。

表6 西城区2011 年社区医疗卫生机构数及地理面积（分街道）

根据各街道地理面积及社区卫生人员数据，按每平方公里拥有社区卫生人员数量， 将15 个街道从低到高排序（表7），通过计算累计百分比，以社区卫生人员的累计百分比为Y 轴，地理面积累计百分比为X轴，绘制洛仑兹曲线（图5）。

通过计算得出，2011 年社区医疗卫生资源的机构数在地理分布的基尼系数为0.18，社区医疗卫生资源的人员数在地理分布的基尼系数为0.2。

3 讨论

由于社区医疗卫生服务机构的大力发展和建设是从2008 年国家医疗卫生体制改革后才开始逐步兴起的，对于社区医疗卫生资源配置公平性分析，不论是人口公平性还是地理公平性的研究都较少。对于医疗卫生资源配置的基尼系数值也没有统一的评价标准，因此，对于西城区社区医疗卫生资源配置公平性的情况较难定义。

表7 西城区2011 年社区医疗卫生人员数及地理面积（分街道）

根据2007 年北京市医疗卫生资源配置公平性的分析结果看，2007 年，北京市医疗卫生机构对人口公平性[3]的基尼系数为0.18，医疗卫生人员的基尼系数为0.29。 与北京市医疗卫生资源配置公平性相比，目前西城区的社区卫生服务机构与北京市的配置大体相当，而医疗卫生人员的配置则高于北京市的配置。

基尼系数和千人指标的结果表明，西城区社区医疗卫生资源配置无论是机构数量还是卫生人员数量，在各街道的配置都存在不平均，不公平的情况。

针对上述分析结果，建议从以下几个方面调整社区医疗卫生资源配置情况，以期达到社区医疗资源与人口、地理分布相匹配。

随着2008 年国家医疗卫生体制改革的稳步推进，社区医疗卫生工作得到了长足发展，无论是社区卫生机构数量，还是卫生人员数量都在几年间得到了迅猛增长。由于社区医疗卫生工作起步晚，目前，对社区医疗卫生资源配置方面的研究相对较少。社区医疗卫生是医改的重要组成部分，是基层医疗卫生的基础，因此，政府部门应该加强对社区医疗卫生资源配置的研究，建立分析评价体系，引导资源合理配置，避免盲目发展。

根据区内各街道的区域特点，在保障机构建设满足人口、地理需要的同时，适当调整社区医疗卫生的侧重点，使医疗卫生资源配置达到最佳的利用效果。例如，金融街街道、德胜街道等区域，白领人群聚集，工作压力大，生活节奏快等是影响该区域人口健康的主要因素。在该类区域的社区医疗卫生机构可以增加心理诊室，为白领人群疏解心理压力，使他们保持一种积极健康的生活态度。同时，加强健康生活、规律饮食等方面的宣传教育。什刹海街道、大栅栏街道等区域，有许多游览景区，游客较多，餐饮行业也较发达。在人群聚集的地方，有可能发生拥挤、踩踏等恶性伤害事件，同时，景区内餐饮行业发达，也可能发生食物中毒等潜在危害。 在该类区域的社区医疗机构中，可以加强外伤急救、食物中毒急救等方面的诊疗。 在伤害发生时，尽快就近进行处理，减少不必要的损失。

做好人口老龄化的应对准备工作。卫生资源的人口公平性分析除了要考虑到人口绝对数，还可以考虑人口结构对卫生资源的需要。 西城区人口年龄结构最显著的特征之一是：人口老龄化和高龄化的迅速发展[8]，老年人口数量的增多。社区医疗卫生机构要加大宣传力度，使社区老人真正认识到社区卫生服务的便利之处。社区医疗卫生机构可以定期为老年人进行体检，经常对老年人宣传一下医疗知识[9]。组织医院实行定点定人巡诊制度，使熟悉老年人病情的意思不就可以从病理角度行医，而且可以深入了解老人致病的心理因素，真正实现“老有所医”[10-12]。

以往配置公平性研究，主要强调人口配置，且卫生政策的制定也是以人均拥有量为标准进行制定，而较少考虑到地理因素对卫生服务可及性的影响。本研究结果显示，社区医生卫生资源的人口配置公平性与地理配置可及性不一致。 因此，从区域卫生规划的观点看，西城区目前的社区医疗卫生资源配置问题不仅是解决人口的拥有量，而且还要进行合理布局。 在出台相关政策时，要全面考虑人口、地理分布等因素，促进社区卫生资源配置的均衡发展。

[1] 李国红，田文华.改革社区卫生服务的体制和机制研究[J].卫生经济研究，2004，（4）：33-34.

[2] Crune & Stratton. （1978） Community Health and medical care [M]. Academic Press， Inc. Ltd：43-50.

[3] 周光燕，江萍，沈莉，等.社区卫生服务中心的功能定位及职责内容初析[J].中国卫生事业管理，2001，（4）：40-41.

[4] 范阳东.积极推进社区卫生服务发展的思考[J].中国初级卫生保健，2008，（8）：26-28.

[5] 卫生部，国家医药管理局.《关于印发〈城市社区卫生服务机构管理办法（试行）〉的通知》（卫妇社发〔2006〕239号）（2006 年6 月29 日印发）[S].附件，第三章机构设置与执业登记、第四章人员配备与管理.

[6] 胡祖光.基尼系数理论最佳值及其简易计算公式研究[J].经济研究，2004，（9）：60-69.

[7] 齐明珠、童玉芬. 北京市区县间医疗资源配置的人口公平性研究[J].北京社会科学，2010，（5）：27-33.

[8] 汤哲，孟琛.北京市人口老龄化的发展趋势及其老年卫生保健工作现状[J].老年医学与保健，2000，6（3）：149-150.

[9] 张宏星，吴光莉.6000 名老年人社区卫生服务异性调查分析[J]，中国初级卫生保健，1999，13（11）：18-19.

[10] 唐荣，苏维.人口老龄化对医疗卫生的需求及其对策分析[J].现代预防医学，2010，37（5）：861-863.

[11] 郭斌，于晓敏.关于优化护理人力资源配置的几点建议[J].中国现代医生，2012，50（26）：114，116.

[12] 孙秀凤，朱聪.平湖预防保健所人力资源现状分析[J].中国现代医生，2013，51（1）：103-104.