维持性血液透析患者乙肝病毒感染及乙肝疫苗接种现状分析

托 娅 郑文利 张春媛

1.北京军区北戴河二八一医院泌尿外科，河北秦皇岛 066100；

2.北京军区北戴河二八一医院儿科，河北秦皇岛 066100

维持性血液透析患者由于免疫功能受损、对感染抵抗力下降，以及接触血液制品、共用透析机等原因，容易受到乙型肝炎病毒（HBV）的血源性感染，同时乙型肝炎也是这类患者重要的并发症之一。透析前的预防接种被认为是预防HBV 感染最有效的免疫保护方法。 本文分析了2009 年1 月～2013 年5 月北京军区北戴河二八一医院（以下简称“我院”）血液透析中心维持性血液透析患者乙型肝炎病毒感染及乙肝疫苗接种的情况，以了解维持性血液透析患者乙型肝炎病毒感染及疫苗接种现状，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院血液透析中心进行维持性血液透析的患者601 例（血透组），其中男403 例（67.1%），女198 例（32.9%），平均年龄（43.1±10.4）岁；透析时间为1 个月～8 年。 原发病包括慢性肾小球肾炎202 例（33.6%），糖尿病肾病78 例（13.0%），系统性红斑狼疮9 例（1.5%），多囊肾51 例（8.5%），高血压性肾病52 例（8.7%），IgA 肾病75 例（12.5%），肾病综合征18 例（3.0%），不明原因慢性肾功能不全尿毒症期116 例（19.3%）；全部为血液透析，透析周期为2～3 次/周，每次4～5 h。 同时选取在我院体检中心进行健康体检者938 例作为对照组。 其中男530 例（56.5%），女408 例（43.5%），年龄（42.2±9.4）岁。两组年龄、性别等一般情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 调查方法

所有入组人员常规检查血清乙型肝炎病毒五项标志物：乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、乙肝e 抗原（HBeAg）、乙肝e 抗体（HBeAb）、乙肝核心抗体（HBcAb），同时发放问卷调查是否接种过乙肝疫苗、接种时间、是否进行过加强针接种以及未接种原因。

1.3 检测方法

所有被试人员要求禁食8 h 以上，于清晨空腹抽取静脉血4 mL，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清乙型肝炎病毒五项指标，维持性血液透析患者要求在透析前抽血。试剂由北京万泰生物工程有限公司提供，严格按照说明书的步骤进行操作。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乙肝病毒感染五项标志物检测结果

血透组和对照组五项指标的阳性率除HBeAg 外差异均有统计学意义（P < 0.05）。 血透组的感染模式有8 种，对照组有5 种，其中HBsAg、HBeAg、HBcAb 同时阳性（俗称大三阳）和HBsAg、HBcAb 同时阳性两种模式血透组和对照组差异无统计学意义（P > 0.05），其余6 种模式差异均有统计学意义（P < 0.05）。 见表1、2。 乙肝病毒感染率（HBsAb 单独阳性除外）血透组和对照组分别为5.16%和1.81%，两组间差异有统计学意义（χ2=38.6278，P = 0.0000）。

表1 两组乙肝病毒感染五项标志物检测情况[n（%）]

表2 两组乙肝病毒不同感染模式情况[n（%）]

2.2 乙肝疫苗接种情况

血透组接种过乙肝疫苗的有174 人（29.0%），其中101 人（58.0%）HBsAb 阳性，35 人（20.1%）在5 年前接种，未进行加强针接种，此次检测HBsAb 阴性，38 人（21.8%）在全程接种后未产生HBsAb。单独HBsAb阳性共有167 人（27.8%），其中66 人未接种过乙肝疫苗。对照组接种过乙肝疫苗的有287 人（30.6%），其中206 人（71.8%）HBsAb 阳性，48 人（16.7%）在5 年前接种，未进行加强针接种，此次检测HBsAb 阴性，33 人（11.5%）在全程接种后未产生HBsAb。 单独HBsAb阳性共有341 人（36.4%），其中135 人未接种过乙肝疫苗。

2.3 未接种乙肝疫苗的原因

认为只要注重卫生没必要接种的血透组和对照组分别为141 人（33.0%）和238 人（36.6%）；怀疑免疫效果而未接种的血透组和对照组分别为128 人（30.0%）和161 人（24.7%）；认为接种过程麻烦而未接种的血透组和对照组分别为130 人（30.4%）和234人（35.9%）；不知道可以通过接种来预防乙肝的血透组和对照组分别为16 人（3.7%）和18 人（2.8%）；以上四种原因两组间差异无统计学意义 （P > 0.05）。由于经济原因不愿接种的血透组有12 人（2.8%），对照组没有，两组间差异有统计学意义（χ2=16.0361，P = 0.0001）。

3 讨论

乙型肝炎病毒是一种嗜肝DNA 病毒， 主要通过体液和母婴传播，它与慢性进行性肝硬化、肝细胞肝癌的发生关系密切[1]。 一项针对原发性肝癌患者的调查中发现感染和既往感染HBV 的比例达到88.0%[2]。正常人HBV 急性感染后呈自限性过程，只有5%～10%的人呈慢性化病程，并且每年以1%～2%的速度清除血清HBsAg，而透析患者感染HBV 后60%患者HBsAg血症持续存在，几乎不能清除HBsAg。 通常认为维持性血液透析患者由于存在细胞及体液免疫功能受损、免疫细胞活性下降和补体活性缺陷等问题，以及反复输血、反复穿刺、透析器、管道交叉使用等原因导致对HBV 的易感性增加[3-4]。 有报道显示，维持性血液透析患者HBV 感染的患病率从27.1%～55.6%不等， 显著高于一些发达国家和发展中国家，而且随着透析时间的延长感染的风险也随之增加[5-6]。 此次调查显示，血透组的HBV 感染率为8.49%，对照组的感染率为1.81%，虽然低于报道水平，但两组间差异仍有统计学意义（P < 0.05），说明维持性血液透析患者的HBV 感染现状仍不容乐观，需要临床高度重视并采取持续有效的预防措施。 在促红细胞生成素（EPO）未广泛使用前，维持性血液透析患者的HBV 感染主要与反复输血有关，随着EPO 在临床的推广使用，减少了反复输血的传播，但患者在透析时很难避免接触到污染的液体或器械，工作人员、患者、环境之间的频繁接触以及透析器材复用时消毒不严格都增加了HBV 的传播机会，是造成病毒交叉感染的重要原因。 我院透析室使用的透析管道全部为一次性应用，对于HBsAg 的阳性患者采用专用透析机隔离透析，采取了固定护理人员及透析用品，工作人员在为不同的患者操作时要更换手套，使用过的物品及透析机要进行严格消毒等防范措施，本次检测乙肝标志物结果与以往国内其他透析中心报道的感染率相比明显偏低，说明加强血液透析过程的无菌操作和严格管理对于乙肝的医源性感染控制有不可忽视的积极作用。

乙肝疫苗接种是预防和控制乙肝最经济、最有效的手段，同时也可以降低肝细胞癌的发生率[7]。在调查中发现，血透组和对照组的疫苗接种率并不高，而且有部分人群接种后就不再加强接种，使疫苗不能持续发挥保护作用，没有加强接种的原因多数是因为接种后间隔时间太久，忘记了什么时间要加强接种，或没有给予重视。 血透组和对照组的乙肝疫苗接种率相近，但血透组的HBsAb 阳性率明显低于对照组。 这是因为维持性血透患者由于免疫系统缺陷，APCS 表面B7 分子表达减少，不能有效地传递第二活化刺激信号，使T 细胞对HBsAg 的作用明显减弱，从而造成接种疫苗后产生抗体水平不足，而且注射疫苗后其抗体滴度随时间下降也较明显[8]。 HBsAb 作为保护性抗体只有到达一定水平时才发挥作用[9]。 定性检测阳性的结果不一定达到中和病毒、发挥保护作用的水平。 只有HBsAb 定量结果>100 IU/L 才有抵抗病毒入侵的作用，因此乙肝疫苗免疫力评价和高危人群预防免疫检测必须有定量检测结果[10]。 美国CDC 指南中建议血液透析患者应每年进行HBsAb 检测，如HBsAb<10 mIU/mL则应加大剂量。 2008 年欧洲最佳血液透析实践指南则指出乙肝疫苗免疫成功后应常规每6 个月复查抗体水平，若抗体水平低于10 mIU/mL，应强化疫苗接种1 次。国内也有报道认为抗体滴度下降后即进行加强免疫，不必等到完全消失。 在乙肝疫苗免疫成功后1 年内，无论抗体水平如何均要每6 个月加强免疫1次，以保证2 年内抗体水平均维持在相对稳定和较高的水平[11-12]。 也有学者推荐采取剂量加倍或小剂量多次皮下注射的方法以提高对疫苗的反应性[13-15]。 未能接种的原因调查显示，对接种乙肝疫苗的必要性宣传不够，所以有相当一部分人未能认识到接种疫苗的重要性和益处。尤其维持性血液透析患者是感染危险性相对较高的人群，应该在进入透析治疗前向HBsAg阴性患者告知长期透析存在的乙肝病毒感染风险并宣传接种乙肝疫苗的必要性，争取进行预防接种，并在接种后跟踪监测抗体产生水平，以达到确切的保护作用。

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