吻合器痔上黏膜环切术联合消痔灵注射液治疗会阴下降综合征37例临床分析

江 泽

河北省沧州市中心医院肛肠外科，河北沧州 061001

会阴下降综合征是指用力加大腹压的排便动作（简称力排）时，肛上距超过或等于31 mm，经产妇超过或等于35 mm，多见于女性，特别是经产妇尤为多见。主要表现为排便困难、排便时间长、排便不全、会阴疼痛等症状，有时可有黏液血便，常伴有直肠前突及内痔脱出。部分患者经保守治疗症状改善不明显，对生活质量影响严重，需进行手术治疗。治疗会阴下降综合征的手术方法很多并不断演变，包括经会阴和经腹入路两大类[1]，虽然经腹入路手术远期复发率较低，但手术创伤较大，手术风险相对较高，部分患者难以耐受手术。而经会阴入路手术具有创伤小、操作简便安全、疗效确切的优点， 临床应用更加广泛。 河北省沧州市中心医院2010 年6 月～2011 年6 月采用PPH 联合消痔灵注射治疗会阴下降患者37 例，取得良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37 例， 其中男2 例， 女35 例； 平均年龄（43.3±4.7）岁；病程从数月到数年不等，平均（6.21±1.98）年。 37 例均有便秘史，每天排便时间最长者为60 min；28 例有腹胀，25 例有排便不全，19 例有便血，16 例有黏液便，12 例有肛痛。

1.2 诊断标准[2]

①临床表现：排便困难，排便时间长、费力、排不尽感；便血及黏液便；会阴部胀痛；大便失禁；小便失禁及阴道脱垂。②体征：可有会阴低垂膨出，肛门括约肌乏力。③直肠直诊时肛管张力低。④辅助检查：排粪造影：肛上距（肛管、直肠结合部的中点至耻尾线的垂直距离）＞35 mm。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术方法 术前行结肠镜检查排除肠道肿瘤等手术禁忌证，术前晚6∶00 口服聚乙二醇电解质散进行肠道准备。手术在硬膜外麻醉下进行，采取膀胱截石位，留置导尿管。 会阴常规消毒，扩肛，置入肛镜件，取出扩肛件，固定，用碘伏棉球多次消毒直肠黏膜，根据排粪造影和指诊情况确定荷包缝合高度，一般于3∶00齿线上3～5 cm 处用2-0 针带线于黏膜下做一圈荷包缝合， 在第一个荷包线的下方0.5～1 cm 9∶00 黏膜下做另一荷包缝合，将吻合器张开到最大限度，将其抵钉座伸入到第一圈荷包线上端收紧缝线并打结，要注意不宜将荷包线打结太紧，要使荷包在吻合器中心杆能上下滑动，在吻合器例孔中勾出缝线，适当牵拉，收紧吻合器并击发，如为女性患者，在旋紧吻合器时要配合阴道指诊， 防止夹入部分阴道壁造成直肠阴道瘘。取出吻合器，仔细检查吻合器，出血处用3-0 可吸收成“8”字贯穿吻合器上下缝合确保止血。

1.3.2 吻合口上方直肠黏膜下注射术 再次消毒直肠黏膜，用肛镜缝扎器暴露直肠黏膜，于3∶00 肛门外侧1.5 cm 进针至骨盆直肠间隙，再进针2 cm，后缓慢注入按1∶2 比例配制2%利多卡因与消痔灵混合液7～8 mL。后于12∶00 方向距吻合口上约1 cm 处进针， 在直肠黏膜下层均匀注射1∶1 消痔灵混合液10 mL。

1.4 术后护理

术后卧床禁食3 d， 期间给予静脉营养支持及抗感染治疗，3 d 后流质饮食，1 周后改普食， 第1 次排便时可给予温生理盐水灌肠，每日伤口换药，并检查肛周缝合伤口情况， 根据伤口愈合情况7 d 左右拆线，拆线后出院，术后2 周开始指导患者进行提肛运动练习，术后3 个月内避免体力劳动、久蹲、便秘等增加腹压的活动，保持大便通畅。

1.5 术后功能评价及随访

术后建立随访登记表，通过门诊复查、电话及上门随访。 术后每2 个月行肛管直肠测压检查。 便秘评价标准：缓解：大便性状由硬块状转为软便，排便无困难或不尽感；无效：便秘症状无改善。排粪困难评价标准：缓解：排便间隔时间在72 h 以内，无腹痛、腹胀等症状；无效：无改善。 肛门功能Kirwan 分级标准：控粪良好为Ⅰ级，无法控制排气为Ⅱ级，偶有粪便污染为Ⅲ级，经常粪便污染为Ⅳ级，完全性肛门失禁为Ⅴ级。

1.6 疗效判定标准

治愈：排便困难消失，下腹及会阴部酸胀疼痛消失，Kirwan 分级Ⅰ级；显效：排便困难明显改善，下腹及会阴部酸胀疼痛减轻， 排便时间较治疗前缩短，Kirwan 分级Ⅱ～Ⅲ级； 无效： 所有症状及体征均无改善，Kirwan 分级Ⅳ～Ⅴ级。 总有效率=治愈例数+显效例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

应用软件SPSS 15.0 进行统计学分析， 计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期

37 例患者均顺利完成手术， 手术时间为 （40.6±5.4）min；术中失血量为（44.23±5.72）mL；住院时间为（8.2±1.3）d。所有患者均未出现吻合口出血、感染等严重并发症。 术后患者切口轻度疼痛，不必应用止痛药物。术后便秘症状缓解率为75.68%（28/37），排粪困难缓解率为72.97%（27/37）。术后便秘、排粪困难、Kirwan评级等与术前比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后效果比较（例）

2.2 术后随访

术后随访1～12 个月，平均随访8.24 个月；37 例患者进行肛门功能Kirwan 评级，其中治愈33 例（89.2%），显效4 例（10.8%），无效0 例（0.00%）。 偶有排便困难、会阴部疼痛的患者，辅以饮食调理及生物反馈有所改善。随访1 年，1 例复发，余36 例预后良好。总有效率为97.3%。

3 讨论

1966 年Parks 等[3]在研究直肠脱出时观察到盆底肌系统张力减退、盆底下降低垂超过正常范围，患者有排便障碍症状，提出会阴下降综合征。1995 年出版的《中国肛肠病学》提出，会阴下降综合征是指患者在安静状态下肛管位于较低水平，用力排便时会阴低于坐骨结节水平。当加大腹压用力排便时，肛管处于较低位置，肛上距超过31 mm。主要原因是长期用力排便，多见于女性，尤其是经产妇。而且普遍认为，经产妇产次越多，肛上距越大[4]。 除此之外，有研究认为慢性咳嗽及长期从事搬运等重体力活动也会引起会阴下降[5]。

会阴下降综合征临床主要表现为排便困难、排空不畅、肛门有阻塞感或排便不尽感。 患者会阴部常有坠胀不适，少数患者有肛门疼痛或者便血。 有的患者将手指深入阴道向后顶压对抗排便向前的作用力，以利排便[6]。 目前研究表明会阴下降是多部位、多系统、多脏器松弛性改变，以盆底脏器为主，包括直肠、子宫及其邻近机构等松弛[7]。

本研究采用PPH 联合消痔灵注射液治疗会阴下降，取得满意的疗效。 PPH 主要是环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对两端黏膜进行吻合，使下移的黏膜向上悬吊和牵拉，不再下移[8]。PPH 技术在国内推广应用以来，很多文献研究结果显示其在直肠脱垂、会阴下降等肛肠疾病治疗上取得了很好的临床疗效[9]。PPH 技术的优点包括：①切除、吻合同步完成，操作简单；②切口一期愈合，缩短了住院及康复时间；③手术保留了肛垫组织，肛门功能影响小；④手术操作皆在植物神经控制的齿线上进行，术中术后疼痛轻[10]。 但笔者在临床实践中发现，单纯行PPH 手术， 由于术后直肠中上段松弛套叠的黏膜继续下移，造成手术远期效果不良。因此，本研究联合以五倍子、明矾有效成分为主制成的消痔灵注射液进行骨盆直肠间隙及直肠黏膜下层注射，消痔灵注射液可使组织产生无菌炎症，导致局部形成较强的异物胶原纤维化，使直肠与周围组织、直肠黏膜与肌层粘连，最终形成纤维瘢痕，起到支持固定作用。二者协同作用，是直肠黏膜恢复正常的解剖位置，增加直肠腔内的空间，最大程度上改善和消除临床症状。 与传统的治疗方法相比，该治疗方法手术时间短，术后疼痛、出血明显减少，复发率低，且住院周期缩短，明显减轻患者的痛苦。

本文中1 例患者在术后半年复发，考虑与注射部位欠确切有关。消痔灵的注射位置应该在吻合口上方1 cm 以上，位置过低可能出现吻合口缺血坏死，甚至感染。 注射的深度应在黏膜下层，过浅达不到无菌性粘连的目的，过深会伤及直肠壁肌层，可出现组织坏死，甚至盆腔感染。

同时患者的心理状态亦与患者症状改善程度的存在一定的联系。 一项多中心临床调查显示，慢性便秘患者多合并抑郁、焦虑状态，同时心理障碍也对便秘的发生、发展、复发起到很大的作用，可能是通过抑制外周自主神经对结肠的支配，还可通过大脑皮层而影响下丘脑和植物神经系统，尤其是副交感神经而引起便秘[11]。 因此，对于长期慢性排便障碍的患者，在常规治疗的同时，应加强心理疏导及心理治疗，改善患者的心理状态，促进症状的改善，并加强多学科如妇科、泌尿外科、中医科及精神心理科等的参与，协同工作。

总之，PPH 联合消痔灵治疗会阴下降简单易行，且安全有效，手术痛苦及并发症少，复发率低，值得推广。

[1] Beco J，Antolak S. Posterior perineal support during defecation，descending perineum syndrome，pudendal neuropathy and anal fissures [J]. Tech Coloproctol，2010，14（2）：193-194.

[2] 张磊，李丽霞.健坤汤治疗会阴下降综合征50 例[J].四川中医，2008，26（1）：92-93.

[3] Parks AG，Porter NH，Hardcastle J. The syndrome of the descending perineum[J].Proc R Soc Med，1966，59（6）：477-482.

[4] 张康为.女性会阴下降综合征的相关因素分析[J].中国基层医药，2013，20（22）：3491-3493.

[5] Schwandner O，Poschenrieder F，Gehl HB，et al.Differential diagnosis in escending perineum syndrome [J]. Chirurg，2004，75（9）：850-860.

[6] Pucciani F，Boni D，Perna F，et al. Descending perineum syndrome：are abdominal hysterectomy and bowel habits linked? [J]. Dis Colon Rectum，2005，48（11）：2094-2099.

[7] Harewood GC，Coulie B，Camilleri M，et al.Descending perineum syndrome：audit of clinical and laboratory features and outcome of pelvic floor retraining [J]. Am J Gastroenterol，1999，94（1）：126-130.

[8] 傅传刚.吻合器环形切除术[J].实用外科杂志，2001，21（11）：655.

[9] 韩松.PPH 加药物注射术治疗直肠前突并发直肠黏膜内脱垂疗效观察[J].结直肠肛门外科，2011，17（1）：52-53.

[10] 梁永清.直肠脱垂患者应用PPH 术的临床研究[J].医学信息，2013，26（6）：160.

[11] 吴嘉煖，刘晓红，刘巍，等.慢性便秘患者精神心理状况及生活质量调查——多中心临床调查[J].中国实用内科杂志，2009，3（29）：237-239.