小切口卵圆钳辅助穿针技术与Krackow缝合法修复急性跟腱断裂的疗效对比

杨永明 史晓林 王克华 刘 磊 赵亚丽

河北省保定市第二医院，河北保定 071051

跟腱断裂发病率为（6～37）/10 万，居肌腱断裂第3 位，其中75%与体育运动有关，常发生在跟骨附丽点上方2～6 cm 处，是一种严重损伤。本研究对2005年8 月～2012 年7 月治疗并完成随访1 年以上的急性跟腱完全断裂患者进行分析，患者使用小切口卵圆钳辅助穿针技术及Krackow 法，对两种方法疗效进行对比分析。 现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005 年8 月～2012 年7 月保定市第二医院急性跟腱完全断裂患者39 例， 按照手术方式不同分为两组：①小切口卵圆钳辅助穿针技术缝合组（小切口组）16 例患者，其中男14 例，女2 例，年龄（41.5±7.6）岁；致伤原因：跳绳2 例、羽毛球9 例、篮球3 例、高处跳下2 例。 ②常规切口Krackow 法缝合组（常规切口组）23 例患者，男20 例，女3 例，年龄（37.1±8.2）岁；致伤原因：足球1 例，跳绳1 例、羽毛球15 例、篮球2例、高处跳下4 例。 两组年龄及性别一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会通过，所有患者均充分了解病情并签署手术知情同意书。

1.1.1 纳入标准 ①断裂位置距跟骨结节3～6 cm；②跟腱完全断裂；③手术均在伤后7 d 内完成；④患者能够积极配合术前准备及术后功能锻炼。

1.1.2 排除标准 ①跟腱部分断裂；②有跟腱处局部药物注射史；③既往同侧跟腱断裂史；④跟腱变性；⑤跟腱断裂7 d 以上； ⑥断裂位置距跟骨结节大于3 cm；⑦有其他手术禁忌证。

1.2 手术方法

两组患者采用连续硬脊膜外麻醉或腰麻麻醉，俯卧位手术。

1.2.1 小切口卵圆钳辅助穿针技术缝合组 以断裂处为中心行后正中偏内侧纵向1.5～2 cm 切口， 用鼠齿钳夹持其中一侧跟腱断端并保持适当张力，卵圆钳沿跟腱两侧插入并夹持跟腱，硬膜外穿刺针经皮穿过卵圆钳顶端两孔至对侧穿出，经硬膜外穿刺针引导缝合线贯穿跟腱，拔除硬膜外穿刺针，缓慢抽出卵圆钳将缝线两端由切口内引出， 牵拉确定缝线缝合在跟腱内。重复上述操作，远近端各3 个不同平面穿刺缝线，1 组强生Ethibond 2 号尼龙编织缝线，2 组为PDS-Ⅱ缝线。 屈曲膝、踝关节，牵引缝线对合跟腱断端，3 组缝线分别对应打结、固定，断端2-0 可吸收线缝合2～3 针。 缝合腱周、皮下及皮肤。 踝关节跖屈30°短腿石膏托固定[1]。手术要点：①远侧用止血钳行腱周分离可解决卵圆钳插入困难； ②张力参照对侧并稍跖屈；③断端要有效对合。

1.2.2 常规切口Krackow 法缝合组 以断裂处为中心后正中偏内侧纵向切口， 长8～10 cm，PDS-Ⅱ缝线在距离近断端4～5 cm 处近端进针采用Krackow 法缝合术连续缝合，由近端至远断端再由另一侧由远及近至入针点打结， 断端以2-0 可吸收缝线缝合2～3 针，腱旁置头皮针引流管1 根，缝合腱周组织、皮下及皮肤。 短腿石膏托固定踝关节在跖屈30°位。

1.3 术后处理

术后24 h 拔除引流管开始主动足趾活动，每日去石膏屈膝120°、主动踝背屈至中立位2 次，每次3 min。术后2 周拆线，术后3 周拆石膏开始膝伸直位踝主动屈伸活动并足跟蹬踏训练。术后4 周扶双拐外八字行走并部分负重活动（<20 kg）。 术后6 周后弃拐开始行前足间断抗阻力训练（20 kg），继续外八字行走，术后8 周单足平衡训练，逐渐恢复正常行走，4 个月后逐渐恢复非对抗性体育活动。

1.4 病例随访

术后3、6、12 个月复查，1 年以上不定期随诊，通过预约门诊复查记录术后疗效、并发症情况，疗效评定采用Arner-Lindholm 评分[2]，其中90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为差。优良率=（优+良）/总数×100%。

1.5 观察指标

术后跟腱愈合及踝关节功能、局部切口恢复情况、术后并发症的发生情况。 随访评分按照Arner-Lindholm 标准进行评分。 见表1。

1.6 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0 对数据进行分析， 正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者并发症情况

39 例均获得随访1 年以上， 随访时间12～84 个月，平均38 个月。

小切口卵圆钳辅助穿针技术缝合组：再断裂1例。术后30 d 意外滑倒摔伤， 仔细询问病史第1 次手术前双侧跟腱痛性结节，断裂恰于结节部位，未断一侧MRI 证实“跟腱炎”。再次常规切开修复见3 组减张缝线完好， 断端分离1.5 cm。 行Krackow 缝合+腱瓣加强。 随访27 个月Arner-Lindholm 评分：优。

表1 Arner Lindholm 评分标准

常规切口Krackow 法缝合组：①1 例跟腱再断裂，术后第4 周意外滑倒，行二次手术治疗。 ②切口愈合不良4 例，予以局部换药2 周，切口愈合，其中有2例遗留跟腱与皮肤粘连。 ③深静脉血栓1 例，保守治疗后无严重并发症。以上病例随访26～63 个月Arner-Lindholm 评分：优。

术后跟腱再断裂、感染和深静脉血栓发生率两组差异无统计学意义（P > 0.05）；而常规切口组切口愈合不良发生率高于小切口组，差异有统计学意义（P <0.05）。 常规切口组总并发症发生率为26.1%（6/23），小切口组总并发症发生率为6.3%（1/16），差异有统计学意义（P < 0.05）。 见表2。

表2 两组患者术后并发症比较（例）

2.2 两组Arner Lindholm 功能评分比较

术后3 个月小切口组Arner-Lindholm 功能评分优良率[87.5%（14/16）] 高于常规切口组[47.8%（11/23）]，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后6 个月、1 年后两组间评分优良率差异无统计学意义 （P > 0.05）。说明小切口卵圆钳辅助穿针技术用于治疗跟腱断裂早期恢复较快，但两者在术后6 个月无差别。 见表3。

表3 两组Arner Lindholm 功能评分比较（例）

3 讨论

跟腱断裂以运动损伤多见，修复方法众多，而跟腱功能的恢复程度与手术切口大小及修复方法有很大的相关性。 Krackow 缝合术的多个锁定环结加大了缝线与组织的接触面积，将缝线的张力逐级传递至距断面不同距离的组织中，使应力分布更加均匀，减少了剪切力量的损害。既防止了应力在某一区域过度集中，降低组织撕裂的危险，又增大了固定效果，防止从组织中拉出造成缝合面分离[3]。 本研究采用连续缝合将线结远离断端，从而减轻对肌腱愈合的干扰。 Deramo 等[4]认为Krackow 法缝合是跟腱断裂缝合的首选方法。但传统的开放手术治疗手术切口较长，因暴露广泛，对跟键组织血运破坏较大，且术后并发症较多[5]。例如伤口感染、 跟键再次断裂、 坏死或延迟愈合、粘连、深部静脉血栓形成等。

2006 年，Rippstein 等[6]利用跟腱微创吻合器（Ach illon）修复急性跟腱断裂。 该技术修复急性跟腱断裂具有术后功能恢复快、并发症少的优势[7-10]。 具有以下优点：①术中可直视下操作；②创伤小，减少了对跟腱血供的破坏，手术时间及住院时间短；③缝线结不包埋于断端内，位于跟腱表面，利于跟腱断裂恢复；④配合断端间断缝合对合固定牢固、紧密；⑤切口瘢痕小、感染率低；⑥跟腱再断裂率低；⑦手术后可较早行踝关节功能锻炼并减少肌肉废用性萎缩，有利于功能恢复。近年来国内也引进应用此项技术并取得了较好疗效[11-14]，但其费用昂贵[13]限制了推广应用。 作者利用卵圆钳结合硬膜外穿刺导针替代专用吻合器进行急性跟腱断裂的修复，无需专用器械，也能达到有效缝合取得良好疗效。

由于术后早期锻炼缝线会对肌腱产生切割，进针点要距离断端2 cm 以上，张力以超过健侧跖屈10°为宜，超过部分会因早期锻炼缝线切割而丢失（小切口组1 例再断裂二次手术证实）。 三束缝线技术结合2号可吸收缝线断端缝合能获得最好的力学效果[15]，因此断端的加强缝合是必需的。术后意外滑倒摔伤是再断裂的主要因素[16]，但原有跟腱病损断端愈合不良导致缝合失效也是重要因素，既往存在跟腱炎，使用激素、喹诺酮类药物导致的断裂，以及二次断裂均不适用小切口技术[6-14]。

小切口卵圆钳辅助穿针技术和Krackow 缝合法，均适用于急性跟腱断裂修复。 早期术后3 个月内较Krackow 缝合法恢复快，但术后6 个月后无明显差别，随着术后时间的增加，跟腱功能评分及患者满意度会持续增加。可以看出用以上两种方法治疗急性闭合性跟腱断裂均可达到良好的临床治疗效果，且卵圆钳辅助穿针技术与跟腱吻合器治疗急性跟腱断裂的疗效结果相似[13]，卵圆钳辅助穿针技术无需专用器械，相对于吻合器（Achillon）无需额外高额费用，更适合我国国情。 但手术治疗不能一味追求小切口，需严格掌握适应证。本研究为回顾性研究，且研究样本数较小，客观上有一定的局限性，小切口技术是否优于Krackow缝合法的长期的临床疗效评估仍需更进一步的随机对照研究以证实。

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