食管癌术后残胃大出血11例报道

宋清荣

(安阳市肿瘤医院胸 外科，河南 安阳455000)

食管癌患者手术后发生上消化道出血，常因吻合部位显露不良，缝扎出血点极为困难。安阳市肿瘤医院2012年1月～2013年6月2 591 例食管癌手术后并发残胃致命性大出血11 例，笔者总结其临床处理经验，报道如下。

1 资料与方法

2012年1月～2013年6月该院共实施食管癌手术2 591 例，其中左开胸颈部吻合1 437 例，左开胸胸内吻合79 例，右胸腹颈三切口手术1 075 例。手术方式:手术次全切除食管，均制作管状胃，管状胃制作采用国产一次性或可重复性直线缝合器，一般使用2 -4 个，浆肌层包埋胃创面，食管胃机械吻合［1，2］。术后管理:术后常规处理，每位患者均使用质子泵抑制剂5 ～7 d，胃管常规时间拔除(术后3 ～5 d)，病人术后第7 天开始进流食，后改进半流食，术后12 ～15 d 出院。术后11 例发生致命性大出血者出血由小量出血迅速发展为大出血。出血后的治疗:①急诊胃镜检查及镜下止血治疗，11 例经胃镜检查均证实为残胃出血，未发现吻合口出血，镜下治疗1 例。②保守治疗病例给予止血、质子泵抑制剂、生长抑素、抗休克治疗及其他支持治疗。③急诊手术病例行直视下止血、残胃加固止血缝合。治疗效果:急诊内镜检查多数病例能够发现出血部位，极少部分病例内镜下止血可以获得成功。对于手术后2周内的病例胃镜检查风险大，对于出血量较大，病人情况较好者，估计药物止血不能奏效者，立即给予手术治疗。

2 结果

本组手术病例2 591 例，发生致命性大出血11例，出血发生的时间在术后3 ～22 d，多在3 ～10 d。胃镜检查11 例，胃镜下治疗1 例，保守治疗8 例，手术治疗3 例。治疗成功率54.5%，死亡率45.5%。其中保守治疗8 例，死亡5 例，死亡率62.5%;手术治疗3 例，全部治愈。

3 讨论

食管癌术后残胃出血原因分析:①管状胃缝合边缘出血。②吻合口出血。③胃黏膜弥漫性出血［3］。目前，无论左开胸或右开胸，管状胃制作已成为常规，在管状胃制作过程中无论是单纯直线缝合器缝合、还是在上述基础上间断或连续全层缝合加固均存在胃黏膜被压碎的可能，愈合过程中存在愈合不良，缝合钉松动，黏膜下血管暴露、破裂出血，这种出血往往是快速地大量出血。吻合口出血是由于缝合钉松动、黏膜愈合不良、胃酸腐蚀等原因造成吻合口黏膜下血管暴露、破裂出血。胃黏膜弥漫性出血是由于病人术后应激反应、术后低血压等原因造成的。

治疗方法:①对于胃黏膜弥漫性出血及其他原因引起的小量出血可以经过止血药物、质子泵抑制剂及生长抑素的足量、长疗程使用治愈，其中个别病例同时可以经过胃镜下治疗获得立竿见影的效果［4-5］。②对于出血迅速、估计止血药物难以奏效病例，只要病人情况允许应该立即采取手术治疗，否则病人死亡率极高。

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［2］李 勇，王化勇，王 雷，等.管状胃与全胃代食管术治疗食管癌的疗效比较［J］.临床肿瘤学杂志.2013，19(8):743 -745.

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