急性冠脉综合征患者PCI术后应用盐酸替罗非班出血情况分析及护理体会

梁振月，姚人银，杨莉

（广西钦州市第一人民医院心内科，广西 钦州 535000 E－mail：1584247655＠qq.com）

盐酸替罗非班是一种高效可逆性非肽类血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，通过竞争性抑制纤维蛋白原与血小板表面Ⅱb／Ⅲa受体结合，延长出血时间、抑制血栓形成，具有抗血小板、抗血栓作用。有研究报道急性冠状脉综合征（ACS）患者PCI术后应用盐酸替罗非班能有效改善PCI治疗后的临床预后［1］，国外大型临床研究（RESTORE、PRIS MPLUS）表明，该药显著改善ACS患者临床症状，但同时也增加出血并发症危险［2－3］，为有利于做好盐酸替罗非班应用过程中并发症的预防、治疗及护理工作，现将接受PCI介入治疗并给予盐酸替罗非班治疗的ACS患者术后出血情况及护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院心内科住院并行PCI治疗的ACS患者120例，其中男78例，女42例，平均年龄（61.2±14.5）岁。入选标准：①30～80岁；②多支血管病变；③血液高凝状态。排除标准：①有凝血功能障碍者；②1年内有脑血管病史；③严重未控制的高血压（＞23.94／14.63kPa）；④近期内有活动性内出血史；⑤有严重肾病、肝病以及重度感染患者；⑥1个月内有大手术史。

1.2 方法

1.2.1 定义和标准 ACS 包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST 段抬高型心肌梗死。出血定义：包括严重出血和轻度出血。严重出血包含以下任何一项：①与用药前相比，用药后血红蛋白下降＞50g／L；②颅内出血。轻度出血包含以下任何一项：①与用药前相比，用药后血红蛋白下降30g／L～50g／L；②咯血、呕血或黑便、肉眼血尿。年龄＞65岁的ACS患者归入老年组，年龄≤65岁的ACS患者归入非老年组；内生肌酐清除率≤50ml／min的ACS患者归为肾功能不全组，内生肌酐清除率＞50ml／min的ACS患者归为非肾功能不全组。

1.2.2 用药方案 所有患者均予盐酸替罗非班静脉负荷量0.4μg／（kg·min）×30min，维持量0.1μg／（kg·min）×24 h。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件建立数据库并进行统计分析，计数资料组间比较用χ2检验，P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年组与非老年组患者应用盐酸替罗非班出血情况 老年组出血率为22.22%，非老年组出血率为8.33%，两组之间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），老年组出血率高于非老年组，见表1。

表1 老年组与非老年组出血率比较 （n）

2.2 肾功能不全组和非肾功能不全组患者应用盐酸替罗非班出血情况 肾功能不全组出血率为18.46%，非肾功能不全组出血率为5.45%，两组之间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），肾功能不全组出血率高于非肾功能不全组，见表2。

表2 肾功能不全组与非肾功能不全组出血率比较 （n）

3 讨论

ACS是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型，其患病率高，其病死率也非常高，已经成为导致心血管疾病患者死亡最常见的一种疾病。目前临床上主要的治疗措施是通过PCI术或用尿激酶溶栓治疗尽早开通梗死相关血管以及使用抗血小板、抗缺血等药物，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板、低分子肝素抗凝以及联合应用盐酸替罗非班能够减少ACS患者出现并发症的概率，促进患者早日康复，降低患者住院日，使患者满意。盐酸替罗非班是一种高效可逆性非肽类血小板表面糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂，在血小板聚集的最后共同通路环节中，通过精氨酸－甘氨酸－门冬氨酸（RGD）序列占领GPⅡb／Ⅲa的交联位点，竞争性地抑制纤维蛋白原或血管性假血友病相关因子（vWF）介导的血小板聚集、延长出血时间、抑制血栓形成。但盐酸替罗非班的主要副作用是出血和血小板减少［4］，特别是在肾功能不全及老年患者中尤为明显。因为肾功能对血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂使用后增加出血并发症的发生，特别是经肾脏代谢的该类药物，如盐酸替罗非班、依替巴肽等。随着肾功能不全加重，血小板表面Ⅱb／Ⅲa受体数量逐渐减少，从而影响血小板的激活和聚集，增加出血并发症的发生率；而且随着年龄的增大，凝血机制的紊乱及血管活性的降低都加大出血的风险。

ACS患者PCI术后应用盐酸替罗非班治疗有增加出血的风险。因此术后加强临床护理［4－5］：一是应做好一般护理，即严密监测患者生命体征以及心率、血压、血氧饱和度、24h尿量、神志的变化，持续心电监护，注意心电图S－T 段的改变。二是应做好药物使用期间的护理，即严格按医嘱使用药物，护士在使用盐酸替罗非班前必须先要了解药物的药理作用、适应证、禁忌证、不良反应，掌握给药的方法、使用的剂量。①严格掌握禁忌证：对有过敏史、活动性出血、血小板减少症及出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形的患者禁用，严重而未控制的高血压、急性心包炎、出血性视网膜病、慢性血液透析者慎用。本组病例无上述病史。②保证药物剂量的准确性：护士在抽取药物时剂量要准确，在使用药物前要确定静脉通道是通畅的以及微量泵性能完好的前提下再按医嘱的速率用微量泵泵入，并经常巡视患者，保证微量泵的正常运行。③术前建立好静脉通道，选择粗直、比较好固定的血管，减少穿刺的机会，避免增加出血的概率。三是应注意对出血并发症的观察及护理，即密切观察患者有无出血倾向，盐酸替罗非班最常见的不良反应是出血，应密切观察患者牙龈有无出血现象以及尿液、大便的颜色，全身皮肤有无皮下淤血及皮下出血点；及早发现患者有无颅内出血先兆表现如有无头痛、头晕、恶心、喷射性呕吐及意识障碍，发现异常及时报告医生，遵医嘱停用盐酸替罗非班，必要时按医嘱使用对症支持的药物，并及时留取各种标本送检。指导患者使用软牙刷，护士各种操作应集中进行，尽量避免过多的穿刺，如需穿刺，按压时间要延长。四是应做好肾功能不全患者的护理，即准确记录患者24h出入水量，病情允许每日测体重，避免使用对肾脏有损害的药物，给予高热量、低磷、优质低蛋白及维生素丰富的食物，定时检测肾功能的变化。五是应做好化验数据的监测，即盐酸替罗非班的主要不良反应是出血和血小板减少。在使用盐酸替罗非班治疗期间，每天监测血小板、血红蛋白、血细胞比容和出血凝血时间。如出现血小板减少及凝血时间明显延长时，立即报告医生，遵医嘱停用盐酸替罗非班，并进行必要的一些对症治疗，密切观察病情变化，避免出血并发症的发生。

［1］ 张玉霄，卢才义，周圣华，等.国产替罗非班对老年急性冠脉综合征介入治疗患者近远期预后的影响［J］.中国危重病急救医学，2011，23（12）：727－730.

［2］ The RESTORE investigators.Effects of platelet glycoprotein Ⅱb／Ⅲa blockade with Tironian on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angiopathy［J］.Circulation，1997，96：1445－1453.

［3］ 沈杰，沈卫峰.替罗非班在急性冠脉综合征介入治疗中的应用［J］.国际心血管病杂志，2006（33）：156－159.

［4］ 肖燕.急性冠脉综合征静脉使用盐酸替罗非班的观察及护理［J］.吉林医学，2011，32（27）：5818.

［5］ 蔡靓，顾怡蓉，汪晓莹.急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗术后应用盐酸替罗非班的护理体会［J］.中国医刊，2014，49（1）：101－102.