行为研究法在预防经尿道膀胱肿瘤电切术后膀胱痉挛的应用

陆彩艳，陆薪妃

（1.广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院泌尿外科，广西 百色 533000 E－mail：lucyl75＠sina.com；2.右江民族医学院民族医学门诊部，广西 百色 533000）

经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是膀胱肿瘤首选方法， 具有对机体创伤小、出血少、术后恢复快、患者耐受性高，手术难度低易于掌握等优点［1］，但术后仍合并一系列并发症。膀胱痉挛是TURBT 术后常见并发症之一，发生率高达40%～50%，可引起泌尿系感染、继发性出血、膀胱内血块堵塞、导尿管堵塞等不良后果，增加患者的痛苦及影响预后［2］。为减轻TURBT 术后膀胱痉挛的发生，降低患者的痛苦，促进康复，我院采用行为研究法对患者进行护理干预，以探讨其对TURBT术后膀胱痉挛的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2010年1月～2013年我院泌尿外科收治的100例膀胱肿瘤患者，其中男89例，女11例；年龄57～79岁，平均（62.8±5.4）岁；文化程度：初中以下17例，初中及以上83例。所有患者术前均经B 超、膀胱镜检确诊为膀胱肿瘤，均行TURBT 术。入组标准：意识清醒，思维清晰，能进行语言表达和沟通，无严重心、肝、脑、肾等脏器病变及内分泌代谢性疾病，患者及其家属知情同意者；排除标准：伴有精神性疾病、心理障碍、家属及患者拒绝参与者。将100例患者按数字表法随机分为对照组和试验组各50例，两组患者在年龄、性别、文化程度、病情比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组患者按照TURBT 围手术期护理常规进行护理，试验组患者在对照组基础上进行行为研究护理干预，具体措施如下。

1.2.1 确定问题 通过检索、查阅文献总结出TURBT 术后引起膀胱痉挛危险因素［3］，常见为：创面出血引起血凝块堵塞引流管导致冲洗不畅，冲洗液、尿液不能顺利排出造成膀胱充盈或充盈过度，刺激膀胱收缩引起痉挛；留置导尿管及导尿管被过度牵引、气囊导尿管内水囊注水过多引起膀胱交感神经刺激致膀胱频繁收缩引起痉挛；膀胱冲洗速度和冲洗液温度不适宜，刺激膀胱引起痉挛；术后体位不当；患者对疼痛的耐受力较低以及紧张、焦虑、恐惧等心理精神因素引起膀胱痉挛或使痉挛症状扩大化；腹压过高导致膀胱内压力升高，冲洗液反流；术前泌尿系感染未能得到很好的控制，使膀胱激惹性增高；不稳定性膀胱等；上述因素相互影响，互成因果关系造成膀胱痉挛及恶性循环。

1.2.2 计划 根据Lewin 提出的行动研究框架，分计划、行动、观察、反思4个步骤［4］，参照国内外TURBT 术后膀胱痉挛的护理干预措施制定干预流程（如图1），分两个阶段通过健康教育和行动指导施行并记录。第一阶段为术前，即患者入院后至手术前；第二阶段为术后至拔除尿管前。

图1 TURBT 后膀胱痉挛的行为研究护理干预流程图

1.2.3 行动 ①健康教育：责任护士通过访谈方式评估患者对TURBT 术后膀胱痉挛的认知程度，通过一对一讲解、发放TURBT 健康知识宣教小手册、视频资料观看等方式为患者提供经尿道膀胱肿瘤术后膀胱痉挛的相关信息，膀胱痉挛发生的影响因素和机制，膀胱痉挛的严重性和预防措施，术前准备项目等知识教育，取得患者对预防该并发症发生的共识。手术回房后告知卧位要求、体位改变的注意事项，术后护理及与护理人员的配合要点，讲解膀胱痉挛的症状、体征及应对方式，膀胱冲洗的方法、冲洗液温度和速度的控制，留置尿管并保持引流通畅等；拔除尿管后告知膀胱功能康复锻炼的重要性和必要性，鼓励患者进行康复锻炼。②行为指导：包括躯体放松方法、按摩膀胱训练、盆底肌训练、缩肛运动和排尿中断训练、下腹、腰背部及足底膀胱穴位按摩方法。躯体放松方法：患者发生膀胱痉挛时指导其深呼吸、听音乐等转移注意力，并取低半卧舒适体位，下肢位置不宜过低，将两膝稍微弯曲两腿稍微外展，使大腿肌肉处于松弛状态。按摩膀胱训练：用手掌在下腹部耻骨上膀胱区由轻到重缓慢逆时针、顺时针方向先后按摩各20～30次，时间5～10min。盆底肌训练：患者取自然坐位或卧位进行肛门收缩≥10s，然后放松，1缩1放为1组，每组20～30次，每日3～5组。排尿中断训练：排尿时有意中断尿2～3次。

1.2.4 观察 由责任护士对患者入院开始至出院全程进行观察、发现问题及时向责任组长进行反馈，由责任组长负责对问题进行收集、整理。

1.2.5 反思 根据流程实施每个阶段的护理干预措施后，责任组长组织本责任小组成员开会，评估前一阶段行动研究效果，总结分析存在问题，修改护理干预实施方案。

1.3 效果评价 观察统计两组患者术后膀胱痉挛的发生率、严重程度和持续时间。膀胱痉挛的评定分轻、中、重三型，轻型：膀胱轻微饱胀感，有血性尿液从导尿管周围外溢，冲洗液颜色无明显改变，膀胱痉挛每天出现5～6次；中型：膀胱憋胀感，有阵发性但不剧烈的下腹胀痛，有血性液从导尿管周围溢出，冲洗液不滴，膀胱痉挛1～2h出现1次；重型：下腹部痉挛性剧烈疼痛，急迫的排尿感，冲洗液不滴，冲洗液血色明显加深，病人不断屏气，膀胱痉挛数分钟出现1次［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用秩和检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者膀胱痉挛的发生率、严重程度和持续时间比较，试验组膀胱痉挛发生例数少于对照组、发生率低于对照组，严重程度对照组与试验组差异无统计学意义，持续时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者膀胱痉挛的发生率、严重程度和持续时间比较

3 讨论

Kurt Lewin提出行为研究是以实践中的实践者为主体，以实践者在实践中遇到的问题为课题，在实践中进行的一种研究活动，是以问题为中心、参与式的、包含行动干预措施，基本要素是计划、行动、观察和反思形成的螺旋式循环图，各要素之间是连续的相互作用过程［6］。行动研究注重及时反馈，且反馈时间短暂，可以改善以往需要研究结束后才进行评价的弊端，有利于问题的及时解决，并及时修改完善下一步计划，保证研究的顺利进行，最终达到已设定的目标［7］。

TURBT 术后膀胱痉挛的诱发因素众多，精神因素、手术创伤、尿管刺激等都是其发生原因，尤其是患者恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安和紧张等不良心理负性情绪是易诱发并加重膀胱痉挛的重要因素［8］。TURBT 术后膀胱痉挛大多在术后2～6h出现，术后24h最严重，2～3d后消失［9］。本组膀胱肿瘤多为老年患者，老年患者由于各器官功能的减弱和衰退，身体机能差，而膀胱痉挛导致患者的剧烈疼痛，强刺激性疼痛使机体应激性增高、心率加快、心肌耗氧量增加，严重可危及患者生命，因此围手术期对膀胱痉挛的防治尤为重要［10］。本研究对TURBT 后膀胱痉挛进行行为研究，通过确定膀胱痉挛发生的原因及诱发因素问题，制定护理干预流程，根据流程分2 个阶段实施护理干预，第一阶段为术前主要着重于知识宣教和行为训练以提高患者对膀胱痉挛的预防认知和行为能力，第二阶段为术后主要着重于预防膀胱痉挛的发生和症状出现时的应对，通过行为研究的计划、行动、观察和反思的阶段循环、优化护理干预方案等措施，最终使膀胱痉挛的发生率、持续时间均较常规护理的对照组有明显改善。本研究中试验组发生膀胱痉挛5例患者，当发生痉挛时责任护士通过指导患者听音乐、看电视转移注意力、躯体放松方法、按摩膀胱训练、盆底肌训练、缩肛运动和排尿中断训练、下腹、腰背部及足底膀胱穴位按摩等方法有效地缓解了膀胱痉挛症状，使膀胱痉挛不再继续进展，减少了持续时间，减轻了患者的痛苦。从表1 可见，两组膀胱痉挛发生率、持续时间比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

行动研究由于具有实践性、协作性、参与性和变革性等特点，早在20世纪70年代在国外就被应用在护理研究中，并得到了较好的发展，我国近年来亦有不少的相关报道［7］。本研究将其应用在TURBT 术后膀胱痉挛的护理干预中，结果与王静等［5］研究结果相似，均能有效降低术后膀胱痉挛发生率，减短膀胱痉挛发作的持续时间。

综上所述，行动研究可以促进临床责任护士应用批判性眼光看待问题，反思自己的行动，改革当前护理工作实践中的不足，对解决患者的实际问题及发展护理学科具有积极的意义。

［1］ 何国志.经尿道电切加膀胱灌注吡柔比星治疗浅表性膀胱肿瘤［J］.右江民族医学院学报，2013，35（4）：481－482.

［2］ 陈美琼.经尿道前列腺电切术后膀胱痉挛的护理进展［J］.当代护士：学术版，2011（4）：7－9.

［3］ 田文华，钱洁，姚宏燕，等.经尿道前列腺等离子电切术后膀胱痉挛的预防及护理［J］.护理与康复，2013，12（2）：141－142.

［4］ 冯鑫，刘均娥，付凤齐.泌尿外科老年患者术后下肢活动依从性的行为研究［J］.中华护理杂志，2013，48（9）：779－782.

［5］ 王静，王容，尹世玉.行为疗法对经尿道膀胱肿瘤及前列腺增生电切术后膀胱痉挛的影响［J］.中华现代护理杂志，2012，18（27）：3289－3290.

［6］ 洪静芳，辛琼芝，余安汇，等.行动研究法在护理研究中的应用［J］.护士进修杂志，2008，23（17）：1558－1560.

［7］ 张琦，夏海鸥.行动研究在护理研究领域的应用探讨［J］.护理研究，2013，27（1A）：6－7.

［8］ 王静，王容，王超，等.健商管理在膀胱痉挛病人行为疗法中的应用研究［J］.护理研究，2013，27（8A）：2355－2357.

［9］ 钟霞，朱珍玲.舒适护理在TURP术后膀胱痉挛病人中的应用［J］.护理实践与研究，2012，9（23）：68－69.

［10］ 林飞鹤，谢春发，高海亮，等.72例前列腺增生症摘除术后膀胱痉挛的处理［J］.广东医学，2010，31（10）：1309－1341.