微创稳定系统（LISS）和股骨髁支撑钢板治疗老年股骨远端骨折的临床研究

邬哲慧，黄玉良，许立，王晓锋，王家梁

（广东省惠州市中心人民医院创伤骨科，广东 惠州 516001）

股骨远端骨折是临床中一种难以处理的复杂外伤，占股骨骨折的4%～7%［1－2］。此种骨折存在年龄双峰分布，第一个发病率高峰见于高能量损伤的年轻人，第二个高峰见于低能量骨质疏松的老年人。无论是高能量损伤还是低能量骨质疏松骨折都会对骨科医生提出挑战，软组织条件的好坏及因骨质疏松导致内固定稳定性下降均会对治疗结果产生影响。骨折治疗的目标是恢复膝关节的正常功能。对该骨折目前临床常采取手术内固定治疗，内固定方式包括：95°角钢板、DCS、髁支撑钢板、DFN、LISS－DF［3］。因LISS－DF具备锁定内固定支架、微创及角稳定的特点近些年来在临床得到了广泛地应用。我院2009年8月～2012年8月对收治的38例老年股骨远端粉碎性骨折患者随机分成LISS－DF 内固定组和髁支撑钢板内固定组，所有患者均得到随访，将治疗结果进行对比，具体分析结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年8月～2012年8月收治的38例老年股骨远端骨折患者，随机分为LISS组20例，髁支撑钢板组18 例。LISS 组20 例，男4 例，女16 例；年龄61～93岁，平均72.5 岁；骨 折 按AO／OTA 分 型：A1 型4 例，A2 型4例，A3型3例，C1型8例，C3型1例；受伤到手术时间3～11 d，平均（5.4±3.4）d。髁支撑钢板组18例，男2例，女16例；年龄63～87岁，平均71.6岁；骨折按AO／OTA 分型：A1型3例，A2型3例，A3型2例，B1型2例，C1型6例，C3型2 例。受伤到手术时间3～12d，平均（5.7±3.3）d。两组患者在年龄、性别、病程方面基本一致，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 LISS固定方法 患者均仰卧位，采取全麻或者腰硬联合麻醉，如A 型骨折采用标准膝关节外侧切口，C 型骨折采用髌旁外侧切口，有利于对关节面的显露，对于C 型骨折患者先直视下复位股骨髁部骨折，根据骨折的具体情况选用不同大小的普通或者空心螺钉固定，并有效地恢复关节面平整，对于髁间骨折块，先采用克氏针进行临时的固定处理，然后在C 臂X线机的透视下确定骨折情况，然后采用7.3mm 空心螺钉或者6.5mm 半螺纹松质骨螺钉固定髁间骨折，待髁部骨折重建后，即可将LISS钢板固定到股骨上，但需要检查股骨的长度是否恢复，旋转是否纠正。这时可以运用股骨牵开器做闭合复位操作，对于骨折端后倾成角，可采用屈膝位牵引，一旦确定复位完成后，即顺着切口在患者股外侧肌下和骨膜外插入LISS钢板，在股骨的远近端采用克氏针进行临时固定处理，在股骨中段用提拉装置减少钢板和股骨外侧的距离。再次进行透视观察，在确定患者骨折及钢板位置良好之后，通过瞄准支架在骨折近、远端拧入3～5枚锁定螺钉，对于近端固定考虑老年骨质疏松皮质变薄，全部采用双皮质锁定固定。最后逐层缝合切口，不留置负压引流管，术毕。该组1例病人行同种异体骨植骨。

1.2.2 髁支撑钢板固定方法 患者均仰卧位，采取全麻或者腰硬联合麻醉，A 型骨折采用膝关节外侧切口，自Gerdy结节向近端延伸，C型骨折采用髌旁外侧切口，切口长度根据骨折的具体情况决定，在直视状况下进行骨折复位，采用克氏针进行临时固定处理。确认骨折复位良好后，预弯解剖钢板，贴附于股骨外髁及股骨远端，依次打入螺钉，视情况添加辅助的拉力螺钉。固定完成后充分活动膝关节，如判断固定可靠，则彻底冲洗伤口，依次缝合关节囊、髂胫束、皮下组织和皮肤，对于老年骨质疏松骨折，一般需要选取髂骨或者异体骨进行植骨。创面彻底止血后不留置负压引流管，术毕。本组15例行自体髂骨或者同种异体骨移植。

1.3 术后处理 一般术前、术后使用第一代头孢菌素各1次，根据手术时间和术中失血情况，如超过3h或失血大于1 500 ml，术中追加使用1次抗生素。术后第2d开始双下肢踝泵锻炼及患肢无痛CPM 膝关节屈伸练习，每日1～2次，并逐渐增加伸屈幅度，术后2周内患肢不负重下地活动，术后8周在双拐保护下开始部分负重活动，以后根据骨折类型和骨折愈合情况逐渐增加负重至完全负重。术后，38例患者均获得有效随访，随访时间12～24个月。

1.4 疗效评定 患者的临床治疗疗效主要依据Schatzker－Lambert股骨远端骨折功能评分标准评定［4］，主要分为4个等级。优：膝关节屈曲功能丢失＜10°，无内翻、外翻及旋转畸形，无疼痛；良：符合膝关节屈曲功能丢失＜10°，无内翻、外翻及旋转畸形，无疼痛中的1条；中：符合下肢短缩≤1.2cm，内翻或外翻畸形＜10°，膝关节屈曲功能丢失≤20°中的2条；差：符合膝关节屈曲畸形90°或更差，内外翻畸形超过15°，关节匹配性差，疼痛导致功能丧失（无论X 线片表现多好）中的1条。

1.5 统计学方法 采用SPSS 6.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，均数的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验或确切概率法，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况 LISS组手术时间、骨折愈合时间及完全负重时间均短于髁支撑钢板组，差异均有统计学意义（P 均＜0.01）；另外，LISS组术中失血量、骨不愈合例数、深部感染例数均少于髁支撑钢板组，差异有统计学意义（P 均＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中及术后情况对比

2.2 不良反应 髁支撑钢板组3例内固定松动，1例患者术后出现膝关节僵硬，1例出现膝关节创伤性关节炎。LISS组有1例出现螺钉松动，1例出现膝关节创伤性关节炎。

2.3 功能评估 根据Schatzker－Lambert股骨远端骨折功能评分标准评定膝关节功能，LISS组优8例，良9例，中2例，差1例，优良率为85.00%（17／20）；髁钢板组优7 例，良8 例，中2例，差1例，优良率为83.33%（15／18）；两组膝关节功能相比，差异无统计学意义（χ2＝0.000，P ＝1.000）。

3 讨论

老年股骨远端骨折多由低能量外伤引起，本组38 例患者中男性6例，女性32例，可见老年妇女合并骨质疏松是股骨远端骨折的高发人群。常规切开复位内固定治疗已经取代保守治疗成为标准的治疗方案。手术因为骨质疏松骨量低常常导致螺钉松动把持力下降，以及手术并发的深部感染、骨折延迟愈合和骨不愈合的发生［4－5］。

目前骨折的治疗理念已从追求解剖复位坚强内固定转变为注意保护骨及软组织血运，减少手术创伤。髁支撑钢板在临床上应用已经有很长的一段时间，具有更简单、更直接、更便宜且更易拆除的优点，但是其开放复位破坏了骨折端软组织血运，切口及瘢痕较大。且与骨面紧密相贴对骨膜产生挤压，影响骨膜的血供。另外对骨质疏松骨骼的把持力弱，容易产生退钉及内固定松动。所以我们推荐使用LISS。LISS钢板是基于微创外科的原则而设计，是生物力学固定技术的典型代表，可明显减小切口，借助撑开复位工具做到骨折的间接复位，从肌肉下骨膜外插入钢板，远离骨折区域固定螺钉可以保护折端的血运，起到内固定支架桥接固定的作用。LISS与髁支撑钢板对比有着不少的优点：①只使用锁定螺钉，不需要预弯钢板，螺钉通过锁定孔与骨骼固定成不同的角度，锁定在一起后形成一个牢固的整体，具有成角稳定性。②微创性，LISS配有精确的安装支架，整个固定过程不暴露骨折区域，保护了骨折端的血运。③带锁定头的螺钉被牢固地锁定在接骨板上，在骨面上不产生额外的压力，降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤，尽可能多地保护了骨骼的血运，尤其适合于骨质疏松的患者［6］。

本研究中LISS组手术时间（146.35±30.53）min短于髁支撑钢板组手术时间（186.24±43.25）min，对比差异具有统计学意义（P ＜0.05），这考虑与LISS钢板的解剖构形有关，手术中无需预弯、塑形，应用方便，从而节省手术时间有关。LISS组平均出血量（125.63±20.24）ml少于髁支撑钢板组平均出血量（270.53±43.64）ml，对比差异具有统计学意义（P ＜0.05），LISS钢板手术时无须广泛切开暴露，减少了软组织的损伤。值得说明的是，髁支撑钢板组出现3例内固定松动，LISS组出现1例内固定松动，Fankhauser等［7］也报道过类似情况。这考虑与解剖钢板对骨质疏松骨质的把持力较弱有关。在骨折愈合时间方面，两组差异无统计学意义，LISS组对骨膜等软组织破坏较少，有利于骨折的愈合；而髁支撑钢板组骨折块之间要求严格解剖对位，且进行必要的植骨，亦有利于骨折愈合。Sehandelmaier等［8］报道，他们用LISS治疗29例股骨远端骨折后进行了非随机的前瞻性描述，所有患者没有植骨且没有1例出现骨不愈合。Schatzker－Lambert股骨远端骨折功能评分方面LISS组优良率85.00%，髁支撑钢板组优良率83.33%，两组膝关节功能相比，差异无统计学性意义（P ＞0.05）。

总之，老年骨质疏松妇女是股骨远端骨折的高发人群，应该注意预防。LISS及股骨髁支撑钢板治疗老年股骨远端骨折均可取得较满意效果。对于如何选择固定方式应该综合患者个体情况，结合术者手术经验个体化选择。

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