会诊影像资料的基本质量要求

詹松华 成建明 龚志刚

影像学检查在疾病诊断、随访、疗效评价等医疗过程中占据重要的地位。但是，由于我们国家一直以来重治疗、轻诊断的现象非常明显，影像诊断至今在医疗服务的价格体系中连收费项目编号都没有。目前，高级影像诊断医师非常欠缺。随着影像设备的大量投入临床使用，影像诊断医师的需求大量增加，许多患者带着大堆影像资料，前往大医院寻求更加明确的诊断而会诊。因此，在进行影像学会诊前，对于患者提供的影像资料，应该有个基本的质量要求，才能保证影像会诊的质量。

阅片诊断在影像检查中的重要性

影像检查，在我国属于临床医师诊疗过程的辅助检查。患者经过影像学检查之后，获得影像胶片或光盘，还有一份诊断报告。许多患者对于诊断报告，不知其价值，更有临床接诊医师，会有“我从来不看报告”之语来间接标榜自己的临床水平非常高。其实，影像检查的过程，有获得影像的技师工作，更有对影像进行阅片分析、得出疾病诊断的影像医师诊断过程，包含着影像学诊断医师大量的临床经验运用的脑力劳动。获得影像资料，最终目的就是为了诊断，诊断报告书才是就诊医师最为关心的重要医疗文书。

影像检查与实验室的检验完全不同，影像设备产生的是图像，而不是检验结果。影像设备获得图像资料之后，需要专业的影像医师，通过对人体组织、器官的图像资料，进行解剖定位、正常与异常的甄别，对于发现的任何异常征象，进行形态、密度（信号）、周围脏器影响等各方面的评阅，结合病理学知识和患者的临床症状、体征，综合进行疾病推断。所以影像诊断是一个非常复杂的脑力劳动过程，既需要影像诊断医师具备影像设备的知识，又需要临床知识，而且对于各种征象，要有综合分析、推断的逻辑推理能力，挑战和压力均非常大。所以在国外，要成为出色的影像诊断医师非常难。

因此，在提请放射科进行影像诊断会诊时，提供必要的临床资料非常重要，包括临床症状、体征、诊疗过程的书面资料及实验室检查、其他影像检查资料。没有这些资料，会诊的意义将会大打折扣。

影像诊断与临床过程

诊断之于就诊，是前提、是决定下一步行动的方向。患者就诊，接诊医师首先要明确诊断，才能对症下药。诊断有误，治疗一定是错的。而对于恶性肿瘤，早期诊断，可能意味着生命，因为晚期恶性肿瘤的五年生存率非常低。目前广泛开展的体检，就是这种忧患意识的外在行动表现。

随着临床医疗水平的提高，临床诊治医师对于接诊的患者的病情，常需要全面的了解。譬如一位咳嗽、咳血数周的患者，接诊的临床医师很可能推荐做支气管镜检查，可能很快通过活检明确了“肺癌”的诊断。但是，接下来临床医师要做的，其实要进行胸部CT检查来明确肺癌病灶的位置、形态、大小等，更需要明确有无淋巴结肿大、胸腔积液、转移等等情况，获得定性、定量、定级等细致的综合信息，只有这些信息都明确之后，才能决定如何治疗。从这个意义上讲，影像诊断是为“明确敌情”，是临床医师对疾病“宣战”之前必须要做的侦查工作。

影像检查结果，还有在早期发现疾病而改进患者疗效的重要作用。对于治疗后的患者，影像检查可以明确治疗效果、有无复发等，以便主诊医师及时修正治疗方案。

胶片资料的质量要求

当前，影像介质的发展非常迅速，传统的卤化银激光打印胶片和热敏激光打印胶片，仍然是临床应用最为普遍的介质。纸质打印和塑胶打印，无论激光还是喷墨打印的方式，目前看来，还不是主流的影像载体。可能有传统习惯的原因，更重要的原因可能是承载的影像质量尚不能达到卤化银胶片的水平。许多医院的专家认为，在当前医疗环境下，任何的诊断瑕疵都可能成为被投诉或被起诉的事端，因此在国家没有出台正式的质量认证和医疗准入许可文件之前，选择纸质或塑料基质作为影像载体，存在医疗质量风险。

胶片载体承载的影像信息，应该符合相关的质量控制规定。全国各地，以省卫生厅医政处下属的医疗质量控制中心为领导部门，目前都设立了“放射诊断质量控制中心”作为放射诊断相关的质量控制标准制定和督查实体，如上海市放射诊断质量控制中心，从2002年开始，多次出版了《上海市放射诊断质量控制标准》和开展大量的现场督查工作，对于规范影像检查的技术运用、规范胶片拍摄和图像排版的质量，都起到了很好的作用。

但是，目前上海市卫生计生委、医保局、发改委联合下发文件，统一取消了影像载体或影像介质的收费项目。影像检查之后，只给患者诊断报告，可以不给患者胶片和其他影像介质。上海市放射诊断质控中心，在最近的2011版《质量控制标准》中，也删除了关于一张胶片在排版时图像数量要求的内容[1]。但是，目前的医疗环境下，许多医院实际上还是给患者胶片的，只不过一张胶片承载的图像，已经远远超过以前的质量要求，一张胶片上拍摄了90多幅图像的情况也较为常见，基本上这样的胶片无法再用做医学诊疗的参考。

影像介质不收费，是指影像介质费用包含在检查费用之中，不能另外再收费，并不是规定不能拍摄影像胶片。影像胶片在实际临床诊疗过程中，可以直接显示病灶所在，形象再现病灶形态，在会诊、手术准备、家属谈话和讲解病情等各个医疗环节，都有不可替代的作用。对于将胶片作为影像载体来进行影像学诊断会诊的情况，很有必要再次强调影像检查的质量标准和常规要求，否则，会诊无法进行。

上海市放射诊断质量控制标准2008版规定[2]，一张CT和MRI胶片上的图像数量，最多不超过32幅，有病灶的图像不能并幅排版。影像显示的窗位、窗宽，应该以正确显示病变形态、边缘及其内在密度差别为宜，CT值的测量和大小测量应该标注，必要时要进行其他方位的图像重建显示，对于定位诊断非常有价值。对于持有胶片资料前来进行影像科医师会诊的患者，其影像质量应该达到上述标准的要求。否则，影像诊断的质量将会受到影响。会诊医师出具的诊断报告，很可能只针对胶片上显示的、并能够明确分辨的影像情况进行分析和诊断，一些质量达不到诊断要求的胶片，也许影像诊断医师拒绝出具诊断结论。

光盘影像资料的质量要求

光盘作为影像介质，具有容量大、体积小、成本低、质量可靠、不易变质的诸多优点，加上节约资源和环保的时代潮流，目前在市场上迅速得到推广使用。但是，关于光盘的质量要求，仍然众说纷纭，专业光盘的概念，仍然没有得到普遍认同，就像专业显示器在临床阅片的重要性一样，采用专业光盘承载医学影像资料，是非常必要的[3]。

专业光盘的质量，是指档案级或专业级存储光盘。光盘大小应采用12cm标准光盘，盘基光滑无痕，形状完整，镀层均匀完整，无针孔，碟片有保护层。刻录影像数据采用存储容量4.7GB/8.5GB 的DVD±R或 650MB/700MB的CDR光盘。

为了方便诊断医生和患者识别影像光盘内容，避免错误，光盘表面上必须包含明确的中文患者信息和光盘内影像检查的相关信息，如医院名称、患者姓名、检查号/住院号/门诊号、检查设备信息（CT/MR/DR等）、检查项目、部位信息、影像光盘刻录时间等（图1，图2）。

图1 专业光盘刻录出来的光盘，包含完整影像资料，各种标识非常清楚。

图2 非专业光盘刻录出来的光盘，虽然可能已经包含完整影像资料，但是经常没有或很少标识。

光盘存储的内容，应参考IHE发布的 PDI 和Dicom 相关标准，采用只读的数据光盘，光盘数据的存储参考IHE PDI(Portable Data for Imaging) 规范（IHE_RAD_TF_Vol3 Appendix E），光盘介质使用ISO9660或扩展的 Joliet 格式。DICOMDIR 文件必须放置在光盘根目录下。

为了方便阅片和会诊，光盘应包含内置阅片软件，阅片软件支持医疗设备产生的各种影像的灰度和彩色图像。支持动态图像的播放控制。检查影像按检查、序列、图像的方式浏览。支持图像显示布局调整，支持向前、向后翻页浏览序列图像。支持调节窗宽窗位、放大缩小、反转、旋转、镜像操作。支持在图像上测量长度、角度、面积等。

网络会诊的质量要求

放射影像诊断的网络会诊，一般应依托网站进行正规的、及时的管理，应该可以防止信息被盗或被非法黑客攻击的能力，网站必须是正规合法开设的医疗信息相关的公司作为实体依托[4-5]。

网络会诊必须符合相关医疗法律法规，在当前的《医师法》环境下，医疗行为必须在注册的医疗机构中进行，否则将被视为非法行医。因此，目前在医院工作的影像学医师，在网络上进行读片诊断，会诊医生提供的诊断意见，仅限于为医疗单位提供诊断建议，并非直接给患者以医疗诊断，不作为正式的医疗文件。其他医疗机构凭此诊断意见做进一步的医疗处理、操作、用药或口头劝说患者采取任何医疗或非医疗的步骤，都应该是提出会诊的医疗单位的医疗行为，而非会诊医师的医疗行为，网络会诊的医师、网站都不承担医疗行为相关的责任。

会诊的患者要提供比较完整的病史记录，包括病程、体检、实验室检查资料等，一般应该是电子化的记录材料，扫描件应该能够清楚辨认文字内容。最好是患者或家属通过视频能够当面交流、问诊，当场回答会诊医师提出的关于病情的有关问题。网络转输过来的会诊影像资料，其中承载的图像，必须是对比度良好的完整检查资料，图像格式必须是DICOM 3.0标准格式，包含全部的检查图像；在一个文件夹或患者目录下，必须是唯一患者的资料，以免造成诊断征象的混淆和诊断的错误[6]。

总之，任何供会诊的图像资料的质量，必须在会诊医生可以接受的质量要求范围之内，还要符合各地放射诊断质控中心关于X线摄片、X线造影、CT扫描、MRI成像及DSA造影等检查相关的技术和图像质量控制要求，才能保证会诊结果的可靠性和准确性。

[1] 上海市放射诊断质量控制中心.上海市放射诊断质控手册.2011：43-52.

[2] 上海市放射诊断质量控制中心.上海市放射诊断质控标准（修订版）.2008：33-37.

[3] 曹厚德.专业光盘在医学影像中的应用.世界医疗器械杂志，2011，9：64-66.

[4] 王学建，胡 建，曹 军，等. 数字影像会诊系统的创建及初步应用.中华放射学杂志，2002，36：503-506.

[5] 徐建中,徐卫清.院间远程会诊系统的建立和应用.上海医学影像，2003，1：73-75.

[6] 汪军峰，樊树蜂，丁建荣，等.基于IHE关键影像集成模型PACS工作站的临床应用.放射学实践，2009，24: 455-457.