介入操作流程设计对质量和安全的影响

倪志华 孙荣跃 宋 恬 殷士蒙

数十年来，我国的介入医学发展迅速，学科不断扩大，介入从一项技能逐渐发展成一门学科，其应用范围不断拓展。综观国内开展介入诊治较好的医院，大多从以科室为单位自身发展转变为综合性介入临床中心，但在整个介入实施过程中，介入中心的工作环节衔接存在诸多盲点，而导致医疗纠纷时有发生、工作环境秩序差、无菌观念淡薄、耽误患者病情等问题，如果不能得到有效解决将对介入诊治的发展造成不利影响。因此，必须发展以患者为中心的新型介入治疗模式，带动介入学科的可持续发展。

综合性介入手术室的合理布局

1.介入手术室的无菌性布局（图1）

介入手术是一项微创但毕竟有创的治疗方式，建立现代化规范介入手术室应按外科手术室的要求首先进行三区划分：限制区、半限制区、非限制区；其次分离洁污通道：做到医务人员通道、患者通道、污物通道无交叉。随着介入诊断和介入治疗在临床上的广泛应用，导管室成为了医院感染的主要场所之一[1]。目前国内已有文献分析导管室医院感染的危险因素，并提出了改进措施[2]，尤其要在感染控制的源头上有所偏重，即介入手术室要具备无菌操作环境的硬件要求。

2.介入手术室的多学科硬件建设

介入手术室应具备足够大的空间，配备麻醉机、先进的数字平板血管机、B超、PACS设备、实时监控系统等硬件设备，各种设备根据DSA机运转范围定位放置，符合方便、安全、无菌的原则[3]。使用双屏监护设备，达到放射防护管理原则；安装监视器、录像系统和对讲系统，便于教学、参观、和远程管理。PACS系统便于影像图片的调阅和会诊；介入材料如支架、导管、球囊有专门的空间和存储准备。随着医学技术的发展，带CT功能的新型数字平板血管机的使用[4-5]，减少了患者在治疗床和检查床之间的来回奔波，为及时治疗疾病争取了宝贵的时间。

图1 介入手术室的无菌性布局。

医护人员的规范化操作流程

1. 介入手术室的人员配备和制度建立

介入手术室配备的介入医师、麻醉师、手术室护士、介入技师进行有计划的岗位培训。严格控制人流，手术室内应尽量减少走动和出入。介入手术室管理按照外科手术相关制度执行，如介入洁净手术室管理流程图、工作人员进出流程、手术患者进入流程、介入术前暂停确认流程、手术物品核对清单、术中突发事件应急处理预案和流程、介入设备维修保养制度、各种设备操作流程、介入特殊用药配制卡、介入防护制度等。

2. 建立介入治疗的绿色通道

介入科设立急诊值班电话，24小时待命，急诊科或临床科室提前预约，送手术通知单，并注明手术的特殊要求，以保证介入科医护人员进行充分的术前准备。

3. 规范术中配合行为

3.1 患者体位及管道摆放设计：患者到达介入手术室，清除患者手术区衣物，充分暴露可能的手术区皮肤，患者体位应保持舒适，身体两侧应有挡板保护防止手术过程中患者摔落。术区严格消毒铺巾。

3.2 介入医生的站位和仪器放置设计：介入医生应定位于检查床的右边患者头侧、助手站于检查床右边次要位置，手术所需的麻醉机放置于头侧，首先确保人工气道的安全稳定的情况下，应不妨碍血管减影机球管的转动。其他需要器械的放置原则为方便介入医生操作的次要位置。

3.3 术中各种药品分类放置：术中使用的抢救用药摆放、负压吸引到位，随时备用。常规用药、栓塞剂、麻醉用药、抢救用药必需分治疗盘放置，标签醒目。

4. 介入手术患者交接

由于医疗设备资源缺乏的客观原因，连台介入手术成了常规现象。为了使每台手术之间不浪费时间，对于可能出现的手术患者术前准备交代不清、流程中出现的其他不安全因素，严密的查对制度就成了术前重要的医疗安全保险丝，严格按照身份识别流程对患者进行核对和交接，杜绝简单核对造成的重大医疗差错。

5. 工作人员及患者的放射防护

由专人负责检查防护用品的质量，进行防护质量的定期监测，详细记录。发现防护用品有损坏是及时维修更换。铅防护用品在使用后应定期进行消毒处理。介入医生负责手术中的患者射线防护，熟练操作，尽量减少患者的射线吸收剂量。

加强医院感染管理和制度建立

1. 空气地面洁净管理

每天开窗通风，定时进行紫外线循环风消毒2～4小时，两台介入手术之间必须进行紫外线循环风消毒20分钟；每月做空气细菌培养，控制细菌菌落在10个以内，如有致病菌应重新消毒，空气培养合格后方可使用［6］；每日用500mg/L含氯消毒液拖洗地面，用消毒液抹布擦拭操作台、机头、高压注射器、物品柜及门把手。

2. 物品消毒使用管理

建立一次性物品登记本，介入材料及导管必须一次性使用，进行编号并记录使用情况；加强无菌医疗用品监测，确保无菌物品有效灭菌，减少交叉感染，对可高压灭菌的用物打包消毒，保证一人一台一包。一次性无菌医疗用品应专柜存放，物品摆放整齐无灰尘。

3. 合理安排手术台序

术前了解患者有无传染病检查阳性指标。普通患者提前半日预约手术时间，一般安排病情危重、体质虚弱易感染者先行手术，有特殊感染及传染病在后；急诊手术随时联系开展，均按照传染病手术流程执行，防止交叉感染；对传染病检查阳性的患者，最后或单独时段进行，遵守隔离标准。

4.手术人员准备

术者入室前必须换鞋，穿无菌手术衣裤、穿铅衣，戴帽子、口罩；手术人员要严格执行有效的洗手消毒制度，按规范洗手。

介入治疗具有创伤小和明显缩短住院时间等优点，得到了广泛应用。综合了多学科发展的介入手术室提高了治疗疾病的时效性和安全性，为合理的介入操作流程实施打下坚实的基础。严格的按照介入操作流程来实际操作，才能朝着以患者为中心的正确医疗模式发展，医疗安全和质量才能有保障。

[1] 时芳莉. 介入导管室的管理与预防感染. 中华医院感染学杂志, 2011,21: 2599.

[2] 荆丽敏, 严莲珍, 邱雪梅, 等. 介入操作时导管室医院感染的监测与管理. 中华医院感染学杂志, 2013, 23: 3213-3214.

[3] 李 雪,张伟国,张连阳,等.杂交手术室规范化管理在多发伤中的应用.介入放射学杂志, 2011,20 :577-579.

[4] 刘凤永, 王茂强, 樊庆胜, 等. 平板数字减影血管造影3D-CT 功能的临床应用. 南方医科大学学报，2009, 29: 298-304.

[5] 曲桂莲, 刘卫东, 郭建军, 等. 血管内介入治疗肝癌中C臂CT的应用.介入放射学杂志，2010, 19: 563-565.

[6] 薛广波, 主编. 现代消毒学. 北京：人民军医出版社, 2006: 186.