骨科感染患者病原菌分布及耐药性分析

张 斌，李亚梅，俞 华，龙姗姗，唐孝明，王 跃

ZHANG Bina，LI Ya-meib，YU Huac，LONG Shan-shan3，TANG Xiao-ming1，WANG Yue1

(四川省医学科学院·四川省人民医院a．骨科，b．康复科，c．检验科，四川 成都610072)

感染是骨科患者最为常见的并发症，尤其是开放性外伤带来的感染，由于创面大更易久治不愈，严重者可并发骨髓炎甚至危及生命，加之近年来病原菌耐药性日趋严峻，抗生素耐药已成为全球性严重问题，故针对骨科感染患者病原菌特点合理应用抗菌药物显得尤为重要。为了解我院骨科病房内感染患者常见的病原菌分布及抗菌药物的耐药情况，指导针对性合理使用抗生素，避免感染经久不愈造成的耐药性的产生，本文回顾性分析我院骨科感染患者标本的病原菌及药敏结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013 年1 月至2014 年1 月我院骨科病房感染患者标本200 份，其中分泌物103 份，穿刺液54 份，血液15 份，尿液5 份，痰液23份，标本按《全国临床检验操作规程》第3 版［1］进行采集并立即送检。

1.2 细菌鉴定与药敏分析 病原菌的分离培养纯

化亦按照《全国临床检验操作规程》进行，采用全自动微生物鉴定仪鉴定。药敏试验采用K-B 琼脂扩散法。质控菌株分别为金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603。药敏结果判断按CLSI(2004 年)标准［2］。

2 结果

2.1 主要病原菌分布 200 份标本中130 份(65%)培养出细菌。其中革兰阴性杆菌80 株(占61．5%)，革兰阳性球菌50 株(占38．5%)。分离率排名前六位的是:金黄色葡萄球菌(25 株)，大肠埃希菌(21 株)，铜绿假单胞菌(12 株)，肺炎克雷伯菌(12 株)，阴沟肠杆菌(7 株)，鲍曼不动杆菌(6 株)，见表1。

表1 骨科感染排名前六位的菌株种类分布

2.2 革兰阴性杆菌对抗生素耐药情况 由表2 可见，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南敏感性很好，对头孢三、四代敏感性较高，而对头孢一代具有较高耐药率，对其他青霉素类、喹诺酮类和氨基糖苷类的耐药率都呈现较高水平，对磺胺类复方新诺明的耐药率最高。后两种非发酵革兰阴性杆菌均对呋喃妥因、复方新诺明、头孢替坦、头孢唑啉完全耐药，鲍曼不动杆菌普遍耐药，铜绿假单胞菌对头孢吡肟、头孢他啶敏感，对阿米卡星、氨曲南、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、庆大霉素、妥布霉素、亚胺培南、左旋氧氟沙星耐药率较低。

表2 革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药情况 (%)

2.3 革兰阳性球菌对抗生素耐药情况 由表3 可见，金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、奎奴普丁/达福普汀敏感性最高(100%)，对青霉素和复方新诺明的耐药率≥95%，对苯唑西林、喹诺酮类、利福平的敏感性≥80%;对红霉素、克林霉素、四环素和庆大霉素也表现较高的耐药性。

表3 金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药情况 (%)

3 讨论

20 世纪60 年代至今，临床感染的病原菌菌种不断发生变化，骨科感染的菌种最开始以革兰阳性菌为主，即金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌，但是逐渐被革兰阴性菌，即大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等所取代［3～5］。90 年代以后，革兰阴性菌感染有继续上升的趋势［6］，且菌种越来越繁多。细菌耐药是抗菌药物治疗遇到的最大障碍，细菌耐药的机制也呈现多样和复杂的特点，耐药的原因之一即是抗菌药物的广泛应用和滥用［7］。因此，更不能忽视临床上致病病原菌菌种的变异，只有认清这些变化，才能更好地开展临床抗感染治疗，防止耐药菌株的产生。

本研究显示200 份标本中共130 份培养出阳性细菌，引起感染的病原体种类较多。其中革兰阴性菌是感染的主要病原菌(占61．5%)，所有细菌中以金黄色葡萄球菌检出率最高，革兰阴性菌中大肠埃希菌、铜绿假单胞菌检出率最高，与相关文献报道基本一致［8，9］。三代头孢菌素类、喹诺酮类、碳青霉烯类等广谱抗菌药物在骨科的广泛使用，使骨科患者的感染特点越来越复杂，原来不致病或致病性较弱的革兰阴性菌，如克雷伯杆菌、肠杆菌等，因对抗菌药物耐药而逐渐成为主要的致病菌，致使革兰阴性菌感染率增高。

本研究分离的革兰阴性菌中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对青霉素类、喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物的耐药率较高，对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南及头孢三、四代敏感性很好。对非发酵革兰氏阴性杆菌，鲍曼不动杆菌对抗菌药物普遍耐药，应对其足够重视。铜绿假单胞菌尚对亚胺培南和头孢三、四代敏感性好。亚胺培南虽然是目前抗革兰阴性菌较为有效的药物，但为了避免其耐药情况加重，应合理使用该药才是关键。本结果发现铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率达16．7%，这可能是由于碳青酶烯类在临床上广泛及过度使用，导致铜绿假单胞菌对碳青酶烯类的通道蛋白外膜蛋白丢失，从而引起耐药菌株的出现［10］。对于革兰阴性菌感染，应尽早采集标本进行致病菌培养，尽量避免凭经验用药，以免造成耐药菌株增加甚至感染复杂顽固。

本研究分离的金黄色葡萄球菌在革兰阳性菌中检出率最高，对青霉素、红霉素等抗菌药物都有较强的耐药性，但是对万古霉素、利奈唑胺等敏感率高。因此对于怀疑金黄色葡萄球菌感染的患者，经验用药不宜应用青霉素，如果情况严重，可考虑用敏感性较高的万古霉素进行治疗。但万古霉素因对肾脏具有一定的毒副作用及价格昂贵等，导致临床使用受到一定的限制。

骨科住院患者感染发生率较高。骨科无菌手术术后感染的危险因素主要有:老龄、肥胖、并发糖尿病、手术时间长、住院时间长、使用抗菌药物频次高、护理人员经验不足、病房环境差等［11］。尤其对于创伤患者，病情急、病情重、须急诊手术，污染的伤口未得到及时清创，往往院前处理不当，手术时间长，导致术后切口感染率增加［12］。为有效控制骨科感染，除了抗生素的合理使用，彻底清创及引流是控制感染的关键，并应重视控制增加术后感染的因素，同时加强器械灭菌及无菌操作。使用抗生素时，在经验用药的基础上，应重视病原学检查，尽早采集标本进行致病菌培养及鉴定，严格按照药敏结果及时调整用药方案，避免新耐药菌株的产生，并动态观察细菌分布及耐药率的变迁，为临床提供及时、准确的流行病学资料，对控制抗生素合理使用、预防院内感染有重要的意义。

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