低温等离子消融全麻下行扁桃体切除术61 例临床效果分析

刘 军，张瑞林

(1．四川省什邡市人民医院五官科，四川 什邡618400;2．成都市第二人民医院耳鼻喉科，四川 成都610017)

扁桃体切除术是治疗慢性扁桃体炎、扁桃体良性肿瘤、扁桃体过度肥大等最有效的治疗方法［1］，而术中术后出血、疼痛是传统手术中最常见的并发症，给患者带来一定痛苦，甚至有一定的危险性［2～4］。低温等离子技术因具有直接水解蛋白质组织的功能已广泛应用于外科手术。本文报道扁桃体低温等离子切除术与传统剥离术的临床疗效。

1 资料方法

1.1 一般资料 2009 年6 月至2012 年8 月因慢性扁桃体炎行扁桃体切除患者61 例，其中低温等离子手术刀头摘除(低温等离子组)39 例，男20 例，女9例，年龄5 ～36 岁，病程3 ～17 年;传统方法摘除(传统组)22 例，男13 例，女9 例，年龄7 ～29 岁，病程5～12 年。两组基本资料具有可比性。

1.2 手术方法 全部住院患者具备手术指征。术前均行咽部检查、鼻内镜检查或纤维鼻咽镜检查。所有患者均采取经口气管插管全身麻醉下进行手术，全麻插管成功后，患者取仰卧位，取Davis 开口器暴露咽部。低温等离子组:以扁桃体抓钳或艾利斯钳向内牵拉扁桃体，使扁桃体与周壁保持一定张力，采用低温等离子刀手术系统(Coblator II 等离子机70 号等离子射频刀，美国Arthrocare 公司)自扁桃体前与咽前柱间隙开始，完成整个扁桃体切除手术。术者脚踏板控制低温等离子刀头切割或凝血能量设置为切调7 ～9 档，凝调3 ～5 档。自扁桃体下极开始，离子手术刀头扁桃体周膜间隙行分离，到扁桃体离断，完整摘除扁桃体。检查有无活动性出血点，特别是扁桃体下极，用离子手术刀头止血，再行对侧手术。传统组:全部行传统剥离法行扁桃体摘除。两组术后均给予抗感染治疗5 ～7 天，疼痛明显者对症治疗。

1.3 评价指标 比较两组手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、术腔反应情况和并发症。手术时间以单侧计，从黏膜切开至扁桃体切除止血完毕，取两侧平均值。术中出血量以吸引器里的血量及止血棉球重量估计。术后疼痛程度:仅吞咽时痛为轻度，不吞咽也痛为中度，不能进食为重度［5］。术腔反应情况:①轻:白膜形成均匀，腭舌、咽弓无或轻度肿胀;②中:白膜形成均匀，腭舌、咽弓及腭垂肿胀;③重:白膜厚薄不一，腭舌、咽弓及腭垂肿胀，充血明显，咽腔狭窄。创面修复时间指手术至白膜脱落的天数，术后并发症主要统计出血，感染等［6～8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13．0 统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中出血情况比较 与传统组比较，低温等离子组手术时间明显缩短，术中出血量显著减少，术中出血发生率显著减少(均P＜0．05)，见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量比较

2.2 两组术后不良反应比较 低温等离子组术后出血较传统组少，术后疼痛程度多较传统组轻，因为全麻时患者镇痛药物不同的干扰，未进行统计学处理。两组术后术腔反应比较差异无统计学意义(P＞0．05)，见表2。

3 讨论

扁桃体摘除术术中、术后出血往往是术中损伤大血管无法止血或止血不彻底。低温等离子微创手术治疗系统是一项新技术，其诸多特点对传统的手术治疗是一种挑战。其工作原理为在等离子电极和组织间形成等离子体薄层，层中离子被电场加速，并将能量传递给组织，在低温下(40 ～60 ℃)打开分子键，使目标组织分解为简单的碳水化合物和氧化物脱落下来，形成消融组织的效果。由于这种效应是在目标组织的表层起作用，温度低，对深层组织没影响，创面恢复后无损伤的组织［9］。我科应用该技术行扁桃体、腺样体切除消融术，结果表明低温等离子技术较传统手术方法安全、微创、有效［10，11］。其突出优点在于:①术中出血少;②术后疼痛轻;③手术时间短;④始终保持解剖层次分明、术野清晰，避免盲目操作引起的误伤，安全性能较好;⑤温度低，作用范围局限，对周围组织损伤小，术后组织肿胀轻;⑥因为刀头多功能，不用更换器械便可完成手术;止血简单容易，减少了传统压迫扁桃体、腺样体创面止血的过程［12］，除白膜脱落时间外，总体手术时间明显减少。

表2 两组术后不良反应比较 (n)

尽管应用离子手术刀头能做到术中少血或无血，术后无出血并发症，但笔者认为仍应强调:①术者应该掌握手术技巧:扁桃体被膜与扁桃体窝之间存在一层灰白结缔组织，术中牵拉扁桃体保持一定张力，沿此间隙更易分离。②熟悉扁桃体周围正常及变异血管解剖分布情况:先天性颈内动脉迂曲者颈内动脉紧贴于咽后壁;深埋，肥大的扁桃体可能比其他咽侧壁结构更为偏向外侧，与大血管的关系更为密切;面动脉有时形成动脉襻与扁桃体下部关系密切，到达咽缩肌表面的筋膜时变细成网状等。术中时刻注意有无明显血管搏动。不损伤大血管可使术中和术后的出血大为减少。③掌握离子手术刀头应用技巧在无血和少血情况下清晰顺利地分离组织。离子手术刀头保持一定的距离，剥离尽量贴近被膜内侧，牵拉扁桃体，等离子手术刀头分离，完整摘除扁桃体。本次对比研究显示，应用离子手术刀头行扁桃体摘除术，手术效果较为理想，值得临床推广。

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