高分辨率超声联合CT 对肿瘤性甲状腺结节的定性诊断价值

张建成，陈志刚，赫崇安

(北京市昌平区中医医院，北京102200)

甲状腺癌发病率近年来逐渐升高，居颈部恶性疾病首位，并伴有年轻化的趋势，40 岁以下的女性高发［1］。甲状腺癌发病不明显，且病情发展较慢，而术前甲状腺癌的诊断方法敏感度和特异性不高，难以鉴别出甲状腺结节的良恶性，导致其误诊率较高［2］。甲状腺结节最常见的检查方法为高分辨率超声检查，而随着现代医疗技术的提高，采用CT 检查术前甲状腺结节的患者越来越多［3］。本研究通过对比单用超声、单用CT 和超声联合CT 对肿瘤性甲状腺结节良恶性的诊断效果，探讨高分辨率超声联合CT 对肿瘤性甲状腺结节的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011 年9 月至2014 年2 月我院收治的术前MSCT 和手术病理证实的甲状腺结节患者178 例，年龄20 ～71 岁，男42 例，女136 例。

1.2 方法 所有患者分别采用高分辨率超声检查和CT 检查，比较单用超声、单用CT 和超声联合CT对肿瘤性甲状腺结节良恶性的诊断效果。①CT 检查:采用西门子64 排螺旋CT 机扫描，现对患者进行平扫，扫描范围为主动脉弓到舌骨上缘，扫描层厚为5 mm;平扫后对病变进行增强扫描，即保持患者体位不变，将非离子型对比剂50 ml，以2．5 ml/s 的注射流率经肘正中静脉注射进患者体内进行扫描［4］。②高分辨率超声检查:应用Siemens Sequoia 512IU22 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5 ～12 MHz。患者取仰卧位，垫枕于颈下，探头于甲状腺区行纵行、横行和多切面探查，重点观察结节的位置、形状、数量、边界、大小、钙化、回声和颈部淋巴结情况［5］。并且观察结节内部和周边的血流型号，分为三型:Ⅰ型为结节内部和周边无明显血流信号;Ⅱ型为结界内部或/和周围能探测到少量线状、点状的血流信号;Ⅲ型为结节内部和周围可探查到丰富的血流信号［6］。并且观察记录甲状腺上动脉的阻力指数、舒张末期最低流速和收缩期峰值流速。

1.3 观察指标 包括单用CT、单用高分辨率超声检查和超声联合CT 检查的甲状腺结节边界清楚、侵袭被膜、钙化灶、囊变、淋巴结肿大的数量;绘制三种诊断方法的ROC 曲线，以手术病理检查结果为金标准，计算出敏感度、特异性和准确性。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13．0 软件进行数据分析。计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。采用ROC 曲线探讨三种诊断方法的最佳诊断界值。

2 结果

2.1 甲状腺结节影像学特征及其与病理结果的对照 单用CT 在观察甲状腺结节侵袭被膜、钙化灶方面优于单用超声，而在观察结节边界方面较差，差异有统计学意义(P＜0．05);超声联合CT 在观察结节边界、侵袭被膜、钙化灶方面方面均优于单用超声、单用CT，差异有统计学意义(P＜0．05)。三种诊断方法在观察结节囊变、淋巴结肿大方面差异无统计学意义(P＞0．05)，见表1。

表1 甲状腺结节影像学特征与病理结果对照 (n)

2.2 三种诊断方法的ROC 曲线分析 如图1 所示，单用超声、单用CT 诊断的最佳阈值为4．8 和2．0，单用超声、单用CT、超声联合CT 三种诊断方法ROC 曲线下面积分别为0．615、0．768 和0．894。超声联合CT 在肿瘤性甲状腺结节的诊断价值最高，见图1。

图1 三种诊断方法的ROC 曲线分析

2.3 三种诊断方法的准确性比较 单用超声诊断的最佳诊断阈值为4．8，此时敏感度为81．56%、特异性为79．33%、准确性为81．90%;单用CT 诊断的最佳诊断界值为2．0，此时敏感度为83．51%、特异性为80．24%、准确性为84．17%;以超声4．8 和CT 2．0 为界，超声联合CT 的敏感度为79．91%、特异性为91．63%、准确性为88．45%(见表2)。超声联合CT 可以提高诊断的准确性。

表2 三种诊断方法的诊断结果与病理诊断的比较 (n)

3 讨论

甲状腺癌发病不明显，且病情发展较慢，而术前甲状腺癌的诊断方法敏感度和特异性不高，难以鉴别出甲状腺结节的良恶性，导致其误诊率较高。因此如何提高甲状腺结节良恶性鉴别的特异性和敏感度对甲状腺癌的诊治起着关键作用。本研究中，通过探究高分辨率超声检查联合CT 在肿瘤性甲状腺结节中的影像学表现及其诊断价值，试图为临床上影像学更好地诊断甲状腺癌做出参考依据。

CT 在甲状腺结节良恶性肿瘤的鉴别中有重要的诊断作用，甲状腺癌具有特异性的CT 征［7］，即恶性结节在CT 中的表现为结节形状不规则，边缘于正常组织边界不清楚，结节内部密度不均匀，在增强扫描中强化不均匀，强化的部分密度低于正常的甲状腺，但结节边界仍不清楚。若见瘤周“强化残缺征”“半岛状”瘤结节或“裂隙征”时可提示病变为恶性［8］。有研究表明，30% ～35%的甲状腺癌可发生钙化，甲状腺癌的特征性钙化的类型主要为混合型钙化、囊内钙化和细砂粒状钙化，诊断甲状腺癌的肯定征象为颈部淋巴结转移和甲状腺周围组织器官浸润［9］。而良性的甲状腺结节的CT 表现为甲状腺弥漫性增大，为低密度结节，结界内部密度不均，可出现出血或囊变，可有岛状壁结节，宽大，大多数为类圆形，有部分可呈不规则形，实行结节强化中度，有厚薄不均的强化环存在于结节边缘，且边缘与周围正常组织的分界清楚［10］。另外有研究表明，大部分的良性甲状腺结节边缘光滑，成毛刺状的结节所占比例较少［11，12］。本研究中，单用CT 与在观察甲状腺结节侵袭被膜、钙化灶方面较单用超声优，而在观察结节边界方面较差;单用CT 诊断的最佳诊断界值为2．0，此 时 敏 感 度 为83．51%、特 异 性 为80．24%、准确性为84．17%。CT 可在鉴别甲状腺结节良恶性提供有价值的信息，囊性病变和包膜完整为甲状腺结节良性的特殊性征象，而微小钙化和边缘不清为恶性结节的特殊性征象［13］，但CT 在显示微小癌时，因受合并其他甲状腺病变背景和窗宽窗位的影响，常常导致微小癌的漏诊［14］。

高分辨率超声检查中，恶性结节的表现为不规则形态，包膜不完整或无包膜，边界不清，结界内部多为低回声，结节后方回声衰减，部分结节呈囊实变或不均质回声，可见微小钙化［15］。而良性结节的表现为椭圆形或圆形，回声强度与周围组织偏低或相近，边缘有光滑、完整的包膜构成低回声还，其界限清楚。结节后方的回声增强且无衰减现象，钙化少，表现为大颗粒状或弧形状，后方伴有声影［16］。甲状腺癌特有的变现为微小钙化，甲状腺内弥漫性微小钙化对鉴别甲状腺结节良恶性有较高的临床意义。但由于甲状腺结节的病例类型多而复杂和多源性，于超声图中也呈多样性，造成甲状腺结节良恶性鉴别较难［17］。本研究中，单用CT 与在观察甲状腺结节侵袭被膜、钙化灶方面较单用超声优，而在观察结节边界方面较差;而单用超声诊断的最佳诊断阈值为4．8，此时敏感度为81．56%、特异性为79．33%、准确性为81．90%。

本研究中，超声联合CT 在观察结节边界、侵袭被膜、钙化灶方面方面均优于单用超声、单用CT。单用超声、单用CT、超声联合CT 三种诊断方法ROC 曲线下面积分别为0．615、0．768、0．894，显示超声联合CT 在肿瘤性甲状腺结节的诊断价值最高，且超声联合CT 的敏感度为79．91%、特异性为91．63%、准确性为88．45%，超声联合CT 可以提高诊断的准确性。由于不同影像检查的成像原理不同，造成不同影像具有各自侧重的反映信息，超声和CT 各具优点，又存在各自的缺点，如CT 与在观察甲状腺结节侵袭被膜、钙化灶方面较单用超声优，而超声在观察结节边界方面较优等，两者之间相互补充，可明显提高甲状腺结节良恶性鉴别的准确性。

综上所述，高分辨率超声检查联合CT 在甲状腺结节良恶性鉴别中可充分发挥各自的优点，有互相补充对方的缺点，可明显提高甲状腺癌诊断的敏感度、特异性和准确性。

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