超声诊断胆囊癌合并胆囊结石15 例分析

陈 轸，彭开兵，李晓霞

(四川省彭州市人民医院超声科，四川 彭州611930)

胆囊癌是恶性程度较高的肿瘤，缺乏特异临床表现，约60%的患者合并胆囊结石［1］。胆囊癌合并胆囊结石时，活动性差的胆囊结石容易遮挡病灶，造成超声检查的漏诊。本文回顾性分析我院经病理证实的15 例胆囊癌合并胆囊结石患者的超声声像图特征，总结胆囊癌合并胆囊结石的彩超诊断体会，并探讨其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010 年1 月至2013 年11 月，我院经超声检查且经病理证实为胆囊癌患者22 例，其中15 例合并胆囊结石，男4 例，女11 例，年龄51 ～74岁［(61．47±7．14)岁］;胆囊结石最大径1．2 ～2．3 cm［(1．67±0．38)cm］;胆囊结石病史长达10 年以上者12 例，长达5 年以上者3 例。主要临床表现为反复发作的右上腹疼痛、纳差、黄疸等。

1.2 仪器与方法 采用GE-LOGIQ-S6、Aloka SSD-4000 和Aloka-α5 彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，探头频率2．5 ～6．0 MHz。检查前空腹8 小时，取仰卧位或左侧卧位，结合坐位及站立位，依次从右侧季肋部纵切、肋间斜切和肋缘下斜切等多个切面仔细检查，并且必要时调整探头方向和深度，观察胆囊的大小、形态、囊内回声、结石大小及活动性、胆囊壁及囊壁与结石分界是否清晰等情况，及时记录声像图及肿瘤内部血流情况，并观察肿瘤与肝脏关系，腹腔及腹膜后淋巴结情况。

2 结果

本组15 例胆囊癌，合并慢性胆囊炎12 例(80．0%)，11 例(73．3%)为单发胆囊结石，4 例(26．7%)为多发胆囊结石，11 例(73．3%)结石不活动，3 例(20．0%)结石活动性尚可，1 例(6．7%)结石活动性差。彩超显示动脉血流 12 例(80．0%)，最大流速23．8 ～40．7 cm/s，RI:0．63 ～0．95。12 例超声诊断与病理诊断一致，有3 例超声均诊断为胆囊结石合并慢性胆囊炎，与病理诊断不符。15 例患者超声声像图特征分为三类:①小结节型3 例(图1)，声像图主要表现为胆囊病灶呈息肉状突向囊腔，基底部较宽，表面不平整，内部呈等回声或稍高回声，胆囊内可见结石强回声伴声影，结石活动性尚可。CDFI 均可见强弱不等的点状血流信号，最大流速27．8 ～36．7 cm/s，RI 为0．67 ～0．73。②厚壁型6 例(图2)，声像图主要表现为胆囊壁呈局限性或弥漫性不均匀增厚，厚度0．5 ～1．5 cm，内壁不规则，回声较低，胆囊形态改变，囊腔狭窄，囊内可见结石强回声伴声影，5 例结石不活动，1 例结石活动性差，5 例增厚的囊壁内可见明显的零星点状动脉血流信号，最大流速为25．4 ～40．7 cm/s，RI:0．72 ～0．95。③实块型6 例(图3)，声像图主要表现为胆囊体积明显肿大，边界不清，囊内无胆汁充盈，呈现为回声低而不均质的实性肿块，病灶后方回声衰减，同时囊内可见结石强回声团伴声影，不活动。其中4 例CDFI 可见“树枝状”血流信号，最大流速23．8 ～37．5 cm/s，RI 为0．63 ～0．75。

图1 小结节型胆囊癌

图2 厚壁型胆囊癌

图3 实块型胆囊癌

3 讨论

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，通常未侵犯至囊壁肌层，较少发生周围淋巴结和远处转移。研究表明其发生率随着年龄的增长呈上升趋势，特别是患有胆囊结石的高龄女性为高危人群，发病率约为男性的2 ～6 倍［2］。石景森等研究发现近年来胆囊癌发病率呈上升趋势，其预后与病灶发现的早晚密切相关［3，4］。Salah 等研究表明若能及时发现，胆囊癌可治愈，预后良好［5］。由于胆囊癌早期缺乏典型临床表现，仅表现为慢性胆囊炎或胆囊结石的症状，囊壁长期在结石的慢性刺激下，发生非典型上皮增生，进而发生癌变，胆囊结石声像图可掩盖肿瘤病灶造成漏诊，且目前尚缺乏高特异性的诊断方法，导致其检出率偏低，当患者出现持续性上腹疼痛、包块及黄疸时已为晚期，错过了最佳手术时期。研究指出仅有10% 的患者得到了有效的外科手术治疗［2］。因此，若能提高胆囊癌伴胆囊结石声像图的认识，从而提高胆囊癌的检出率，对手术方式的选择具有重要指导意义［6］。

彩超可清晰显示胆囊壁、囊腔及囊周情况，不受胆囊功能与胆道阻塞的影响，可检测到病灶及增厚的囊壁内血流信号，且具有简便、无创、无辐射、可重复等优点，已成为胆囊癌首选检查方法［7］。胆囊癌多合并胆囊结石，胆囊结石是胆囊癌发病的高危因素［8，9］。然而，当胆囊结石充满胆囊腔时，极易掩盖胆囊癌病灶，容易造成漏诊。本组12 例超声诊断与病理诊断一致，3 例与病理诊断不符，分析原因如下:①2 例肿块型胆囊癌，由于合并胆囊结石，强回声后的宽大声影掩盖肿瘤病灶，胆囊壁增厚不明显，呈典型的“WES 征”，其CDFI 未见血流信号;②1 例厚壁型胆囊癌，其囊壁轻度增厚(0．5 cm)，内壁粗糙，与慢性胆囊炎囊壁相似;③检测时不够仔细，只关注了胆囊结石而忽视了囊壁的改变，未能适当改变体位，多切面仔细检查。此外，朱征涛等研究表明当病灶过小，超声分辨率有限，也可能导致误诊［10］。

在采用彩超诊断胆囊癌合并胆囊结石时，笔者有以下几点体会:①发病人群以高龄女性多见，胆囊结石病史长，特别是年龄＞50 岁的女性患者，结石直径较大(2．0 cm)且病程10 年以上者，应定期超声监测，密切随访，高度警惕合并胆囊癌的可能。②由于胆囊结石强回声伴声影会掩盖肿瘤病灶，故行超声检测时应仔细多切面观察，必要时改变体位，如坐位或站立位观察，以防漏诊。③胆囊癌合并胆囊结石，多数患者为单发结石且直径较大，本研究中结石大小1．2 ～2．3 cm，活动性差，甚至不活动，特别是无症状的充满型结石，胆囊体积明显增大，胆汁粘稠而混浊，在检测时应仔细观察整个囊壁的回声及厚度等情况，防止漏诊。④当囊壁弥漫性增厚不明显，且未见血流信号时，若无典型胆囊炎“双边征”特征者，多考虑胆囊癌可能。⑤胆囊癌病灶或增厚的囊壁内PW 多显示“高速高阻”血流信号，本研究中动脉血流速度最高达40．7 cm/s，RI 最高达0．95，与文献报道一致［11］。此外，有学者研究［12］以病灶内血流速度大于30．0 cm/s 作为诊断胆囊癌的指标，其敏感性和特异性分别为85．2%和92．9%。由此可见，彩超诊断胆囊癌时有着独特的应用价值。⑥通过本组的分析，我们认为胆囊“高危结石”有以下特征:①单发强回声大结石，直径多大于1．0 cm;②活动性差或不活动结石，多位于胆囊颈部或底部;③结石与囊壁紧贴或嵌入囊壁，多有较长时间慢性胆囊炎病史;④合并胆囊息肉、胆囊腺肌症的结石亦为高危结石［13］。此外，研究表明当上述高危结石合并慢性胆囊炎时，建议行预防性胆囊切除［13］。

综上所述，胆囊癌合并胆囊结石多为活动性差的单发较大结石，在诊断时，应仔细多切面观察整个胆囊情况，在肿瘤病灶或增厚囊壁中若能检测到血流信号，则多考虑胆囊癌可能，彩超在诊断胆囊癌合并胆囊结石中有着重要的临床价值。

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［13］杨利霞，申志扬，刘婉华，等． 胆囊癌合并胆囊结石的超声研究［J］．中华超声影像学杂志，2006，15(10):764-765．