干预前后高位结扎联合腔内激光消融及泡沫硬化术围手术期抗菌药物使用分析

曲彩红，钱结胜，陶 玲（.中山大学附属第三医院药学部，广州 50630；.中山大学附属第三医院介入治疗中心，广州 50630）

Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的合理使用是原卫生部《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》（2012年“32号文”）中的重要内容，直接影响综合性大医院住院患者抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物使用率及Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物达标率等重要指标的控制。腔内激光消融术、大隐静脉高位结扎术及泡沫硬化术均属于Ⅰ类切口手术，在实际的临床工作中常需要结合使用治疗下肢静脉曲张。但目前国内尚无关于其围手术期预防性使用抗菌药物方面的最新进展研究报道，现有的文献报道抗菌药物使用疗程多在2～3 d，明显不符合相关规定［1-2］。要降低Ⅰ类切口抗菌药物预防使用率、促进抗菌药物的合理使用，临床药师及医院感染管理部门在实际工作中找到合适的切入点进行有效干预至关重要。本文通过对中山大学附属第三医院（简称“我院”）高位结扎联合腔内激光消融及泡沫硬化术患者围手术期预防性使用抗菌药物干预前后，抗菌药物的用药指征、使用时间及疗程、品种、使用率等指标进行分析，以期为同行提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性调查方法，随机抽取我院2011 年1 月至2013年6 月介入血管科诊断为下肢静脉曲张或下肢静脉曲张伴溃疡并行高位结扎联合腔内激光消融及泡沫硬化术的出院病历120 份，其中2011 年1 月至2012 年3 月（干预前）、2012 年4 月至2013 年6 月（干预后）各60 例，排除术前已有感染或已形成深静脉血栓的患者。120 例患者中，男性51 例，女性69 例，年龄19～81岁，病程3个月～40年，平均22.6年。术前均不同程度地存在下肢皮肤蚓状突起，伴久站后胀痛不适、皮肤色素沉着或瘙痒、曲张静脉破裂出血及肢体皮肤溃疡等，经相关专科检查均确诊为下肢静脉曲张。干预前后患者的基本情况经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 术前患者基本情况Tab 1 Basic data of the patients before operation

1.2 评价标准

参照《抗菌药物临床应用指导原则》、《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（原卫生部2009年“38号文”）、“32号文”及《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物实施细则（征求意见稿）》，进行病例汇总分析及合理性评价。

1.3 考察指标及干预方法

查阅患者的电子病历，记录患者的风险因素情况，如静脉曲张程度、是否高龄、合并其他基础疾病等情况；抗菌药物使用情况，如是否使用及使用的品种、剂量、用法及用药疗程、用药时机；围手术期血液生化指标、病情描述、切口愈合等级等指标。并结合相关文件评价围手术期抗菌药物使用是否合理，分析存在的问题并找到干预切入点，与临床科室沟通、宣传围手术期抗菌药物使用的相关政策、规定，确定用药指征及疗程等。

1.4 统计学分析

对考察指标采用SPSS 13.0统计软件进行分析，组间比较采用校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前后，患者术后均存在不同程度的下肢胀痛，考虑为术后血管改变、无菌性炎症及局部淤血有关。经适当下床活动、止痛、消肿后症状逐渐减轻或消失。120 例患者切口均为甲级愈合，无感染及药物不良反应发生。干预后围手术期抗菌药物使用率明显降低（由干预前的93.3%降至干预后的20.0%），同时用药时机正确率明显提高（由干预前的60%升高至干预后的100%），抗菌药物使用品种及剂量符合原卫生部规定，具体情况见表2。

表2 干预前后围手术期抗菌药物使用情况Tab 2 Perioperative use of prophylactic antibiotics before and after intervention

3 讨论

原卫生部“32 号文”《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》要求：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 min～2 h（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，时间一般不超过24 h。随着医学技术的发展，我国目前Ⅰ类切口手术种类较多，而且根据病情同一患者常常同时行2种或3种Ⅰ类切口手术。高位结扎联合腔内激光消融及泡沫硬化术是我院治疗静脉曲张的主要方法，该手术集3种手术的优点于一体，取长补短；与传统的大隐静脉高位结扎及剥脱术相比，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、术后卧床时间短、无疤痕、并发症少等优点；并且可有效避免股隐静脉瓣膜返流，降低复发率及皮肤灼伤率［3-9］。“38 号文”只规定周围血管外科手术推荐选用第一、二代头孢菌素；“32号文”只明确了腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物，而没有对同时行3 种Ⅰ类切口的血管外科手术的用药指征作出具体规定，这给医务工作者执行文件精神带来了一定困惑。

下肢静脉曲张患者存在部分患者年龄偏大、存在基础疾病或并发肢体皮肤溃疡的风险。本调查中，行该手术的患者一般手术风险比占35%以上，按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定，特殊情况下可以考虑预防性使用抗菌药物，如高龄、伴糖尿病、伴基础疾病有时需长期使用激素、恶性肿瘤伴免疫力低下等。该手术围手术期预防性使用抗菌药物的比率降至30%尚存在一定困难。因此，应采取有效措施并严格规定其用药指征，确保Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物的达标率。经调查，干预前我院该手术围手术期常规预防性使用抗菌药物2～3 d，使用率高达90%以上，使用品种为头孢西丁（3 g，bid），用药时机合格率约60%。存在的问题是：选择头孢西丁作为围手术期预防用药，超出原卫生部的规定范围；且存在剂量偏大、时间偏长、用药时机合格率偏低、围手术期预防性使用抗菌药物比率偏高等不合理现象。

干预过程中与临床科室沟通的要点有：（1）头孢西丁属于头霉素类抗菌药物，其与第二代头孢菌素抗菌机制均为抑制细菌细胞壁合成，区别在于头孢西丁对β-内酰胺酶具有更高的抵抗性，而且具有较强的抗厌氧菌活性。鉴于该手术为Ⅰ类切口，且围手术期厌氧菌感染的可能性极低，虽然手术前部分患者有肢体皮肤溃疡的症状，但可能感染的病原菌仍主要为金黄色葡萄球菌，因此选择头孢西丁是不适宜的，并且3 g/次应该是用于中、重度感染的剂量。（2）建议根据“38 号文”选择头孢唑林或头孢呋辛，并按照推荐的剂量使用。（3）严格控制该手术围手术期抗菌药物的用药指征，伴心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病如血糖控制尚可的情况下建议不作为预防使用抗菌药物的指征。实践证明：经干预后，该手术围手术期预防性使用抗菌药物的比率可成功降至20%左右，抗菌药物使用时机合格率达标，无切口感染，使用品种成功地从头霉素类抗菌药物过渡至第二代头孢菌素，完全符合原卫生部相关规定；而且在一定程度上降低了用药金额，减轻了患者的经济负担，从而充分发挥临床药师在合理使用抗菌药物工作中的主导作用。因此，该手术围手术期用药干预可作为综合性大医院降低Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用率的有效切入点。

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