集中招标采购对西药基本药物临床应用的影响

王 政，高佳莹，杜 瑜（厦门大学附属中山医院药学部，福建厦门 361004）

基本药物这一概念在1977 年由世界卫生组织提出，被证明是优化药物的遴选和使用、控制药品费用、促进基本医疗卫生发展的有力工具。我国的基本药物制度对基本药物目录制订、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理，从而改善药品供应保障体系，保障人民群众的安全用药。药品集中招标采购（简称“招标”）是指医疗机构通过招标组织，以招投标的形式购进所需药品的采购方式。福建省在2010 年进行第7 批药品招标，本次招标针对的是2009 年版《国家基本药物目录》品种。为了解招标对某医院西药基本药物临床应用的影响，笔者对招标前后基本药物的应用情况进行了调查，以期为集中招标采购制度及基本药物制度的实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

该院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的综合性三级甲等医院，床位2 000 张、日均门急诊量约6 000 人次。本文数据来源于该院计算机管理系统，包括西药基本药物的名称、规格、数量、价格等。

1.2 方法

2010年5—6月为药品招标品种更换过渡期，不纳入统计，以前后各2年为统计年限，收集处理2008年5月至2012年6月该院西药基本药物使用品种、规格、数量和用药金额等数据，以限定日剂量（DDD）［1］和药品金额为计量单位，结合用药频度（DDDs）、日均费用（DDC）、药品分类等进行分析。药品分类依据《新编药物学》（17版）［2］、DDD值依据世界卫生组织推荐［3］结合药品说明书确定。DDDs＝某药的年使用量/该药的DDD值；DDC＝某药的年销售金额/该药的DDDs值。

2 结果

2.1 西药基本药物品种数及金额

由于该院在确标换标过程始终延续原有药品的品种规格，因此基本药物品种相对稳定、规格略有减少，但是销售金额和构成比大幅下降，详见表1。

表1 西药基本药物品种数及销售金额统计Tab 1 Number of varieties and consumption sum of essential western medicines

2.2 西药基本药物分类及销售金额排序列前5位的药品

参考《新编药物学》，按药理作用分类，销售金额排序列前2位的始终是抗微生物药和调节水、电解质及酸碱平衡药。抗微生物药有25个品种近40个规格，包括抗生素、抗结核药、抗真菌药和抗病毒药等，主要用于感染的治疗和预防，销售金额和构成比受招标影响均大幅下降；调节水、电解质及酸碱平衡药有8 个品种25 个规格，主要是作为注射剂溶媒的大输液是临床最基础的用药，销售金额下降的同时，构成比基本不变。西药基本药物分类销售金额情况及其构成比统计见表2。

招标前后4年间，销售金额进入前5位的基本是抗微生物药，相对稳定地集中在阿莫西林/克拉维酸钾、克林霉素、左氧氟沙星、头孢呋辛、头孢曲松5个品种，这部分药品销售金额平均占全部西药基本药物的29.42%。受招标和“抗菌药物临床应用专项整治活动”的影响，抗微生物药的品种数、销售金额均有所下降，使得降脂药辛伐他汀分散片和抗凝药肝素钠注射液在招标后有机会进入西药基本药物销售金额的前5 位。西药基本药物销售金额列前5位的药品统计见表3。

表2 西药基本药物分类销售金额及其构成比统计Tab 2 Consumption sum and its constituent ratio of different categories of essential western medicines

2.3 西药基本药物分类及DDDs排序列前5位的药品

由于调节水、电解质及酸碱平衡药和眼科用药、解毒药等部分类别的药品DDD值难以确认，本文只对14类药物进行统计，详见表4。

由表4 可见，DDDs 排序列前3 位的始终是激素及影响内分泌药和维生素、矿物质类药与心血管系统用药。心血管系统用药的使用在招标之后有所上升，抗微生物药的使用有所下降，但DDDs总体呈持续上升趋势。西药基本药物DDDs排序列前5位的药品及其DDC统计见表5。

由表5 可见，由于维生素C 注射液的生理作用广泛，可影响胶原蛋白的合成、治疗坏血病、预防动脉硬化等，临床应用极其广泛，因此DDDs每年均排第1位。除此之外，位居DDDs前5 位的基本为口服药，包括激素药泼尼松片、抗甲状腺药甲巯咪唑片、降脂药辛伐他汀片、利尿药氢氯噻嗪片等，这部分药品的DDC 都在0.1 元以下，临床使用基本不受招标影响，DDDs持续上升。

2.4 西药基本药物招标前后价格变化

比较同一品规的药品招标前后的价格，下降126 个、上涨82个，其他药品由于品规不同难以比较，降幅基本与2010年5月福建新闻媒体报道的45.78%相吻合。由于中标厂家的改变，药品价格变化很大，如注射用头孢曲松钠（1 g/支）从40.88元下降到1.52 元、山莨菪碱注射液（10 mg：1 ml/支）从0.15 元上涨到0.83元，总体呈现价格高的下降、低的上涨的态势。

表3 西药基本药物销售金额排序列前5位的药品统计Tab 3 Top 5 essential western medicines ranked by consumption sum

表4 西药基本药物分类、DDDs及其构成比统计Tab 4 DDDs and its constituent ratio of different categories of essential western medicines

表5 西药基本药物DDDs排序列前5位的药品及其DDC统计Tab 5 Top 5 essential western medicines ranked by DDDs and their DDC

3 讨论

3.1 招标对西药基本药物临床应用产生的影响

3.1.1 中标基本药物使用达到预期目标。基本药物集中招标采购的目的是通过建立和规范基本药物采购机制，保证城镇职工基本医疗保险制度的顺利实施，实现基本药物安全有效、品质良好、价格合理、供应及时，逐步建立起比较完善的基层用基本药物供应保障体系，规范医疗机构的药品购销工作，减轻社会的医药费用负担，使群众真正得到实惠［4］。调查显示，该院基本药物销售金额在招标后出现大幅下降，但DDDs仍以每年11%左右的幅度增长，DDC 平均从5.40 元下降到2.90元。可见，“少花钱，多看病”的招标目的基本达到，一定程度上缓解了“看病贵”的问题，但是基本药物的使用增幅低于医院业务增长水平，单纯降低价格并不能增加临床应用。

3.1.2 中标基本药物临床使用存在的问题。和其他省份招标一样，本次招标也出现了一些问题，如药品质量难以保证。以0.9%氯化钠注射液500 ml 软袋输液为例，价格下降42.17%，但软袋太薄容易破裂导致漏液、渗液、药液出现不明物、药液装量不准确等现象时有发生，换标初期临床科室与患者对此反应激烈，甚至产生了一定的抵触情绪。再如，价格作为评标的主要标准，导致投标方竞相降价，牺牲了生产企业的合法利益，药品价格严重背离应有价值。以甲巯咪唑片为例，本次招标有3个厂家报价，挂网价格最低至0.02元/片，但供应短缺迫使医院频频更换厂家，最后还是出现了断药的现象，严重地影响了临床的正常用药。

3.1.3 招标对临床用药习惯的影响。从临床使用情况看，受招标影响最大的是抗菌药物的注射剂型，如注射用头孢曲松钠、注射用头孢呋辛钠等。以注射用头孢曲松钠为例，招标前1年使用46 500支，招标后1年使用6 328支，这与同类抗菌药物的非基本药物品种较多、可供临床选择的空间较大直接相关，同时与该类药品市场关注度高、降价幅度较大有关。慢性病治疗用药如降脂药辛伐他汀分散片、降糖药二甲双胍肠溶片等招标后虽然价格也大幅下降，但并未影响临床使用。以辛伐他汀分散片为例，招标前1 年使用23 900 盒，招标后1 年使用41 048盒，这与原有患者人群用药习惯不易改变、新增患者人群受价格下降影响用药选择密切相关。

3.2 对西药基本药物招标和临床应用的建议

3.2.1 完善限价机制，规范招标方式。在以降价为主要目的的招标过程中，寻求合理反映药品价值和价格的限价方案，如扩大数据采集范围、重新核算生产成本、丰富和细化限价评估指标等，缩小限价与成本价之间的差距；对独家品种限价采取多种手段评估，对品牌药品探索梯度限价的方式；同时，加强招标审核的程序和标准，规范竞争机制，合理确定评分指标及权重，根据市场真实供需状况制定价格和质量指标原则，探索询价与评标结合的做法，为临床提供质优价廉的基本药物［5］。本次招标DDC达3.0元以下的品种采用直接挂网的方式，为医疗机构提供了足够的选择空间，这种做法值得肯定。

3.2.2 保证药品供应，加强配送监管。保证药品生产企业的供应能力，在确定中标生产企业时，加强对其供应能力的评估，包括生产和配送能力，确保满足医疗机构用药需求，尤其是临床必需但用量较少的特殊药品和急救药品，在价格合理的情况下，可采用邀请招标、询价采购或者定点生产的方式，也可集中打包向药品批发企业采购。加强对基本药物配送的监管，有意识地提高配送企业的市场集中度，负责招标的相关部门要对配送企业的配送能力及合同执行情况进行监督，甄选符合条件的配送企业进入市场，避免配送市场过于散乱，影响基本药物的可获得性。

3.2.3 重视基本药物管理，推广基本药物使用。各相关部门应提高对基本药物的重视，加强对基本药物的管理，特别是医疗机构应加大力度进行多种渠道的业务培训，制订合理用药的检查制度，完善医师处方的审核制度，规范基本药物的临床使用。如该院在医院信息系统对基本药物作出标记，便于医师识别，同时鼓励医师在诊疗过程中优先、合理使用基本药物，定期公布基本药物的使用情况。同时，利用媒体、网络、讲座、海报等各种途径加大对基本药物制度的宣传，大力普及基本药物的相关知识，促使公众摆脱“治病用贵药、新药，疗效更好”的观念，逐步接受质优价廉的基本药物。

总体来看，招标对基本药物的临床应用产生了一定的促进作用，但也存在一些问题，单纯通过招标降低药价的方法，并不能从根本上缓解民众“看病贵”的问题。基本药物政策的贯彻执行需要卫生行政管理部门、医疗保险主管部门、招标机构、医疗机构、药品生产企业、药品配送企业、医师、患者等多方共同协作、共同努力，才能在保障民众安全用药方面发挥应有的作用。

［1］ 邹豪，邵元福，朱才娟，等.医院药品DDD 数排序分析的原理及利用［J］.中国药房，1996，7（5）：215-217.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17 版.北京：人民卫生出版社，2011：1-10.

［3］ 世界卫生组织药物统计方法学合作中心.药品的解剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2003：1-5.

［4］ 王凤明.如何理解基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购［J］.山东人力资源和社会保障，2011，17（6）：32-33.

［5］ 庞家莲，蒙光义.广西基本药物集中招标采购情况分析［J］.中国药房，2012，23（4）：301-304.