慢性扩展性脑内血肿的影像学诊断

谭子琨，严荣凯，周 炳，廖海燕，谭长连

慢性扩展性脑内血肿(chronic expanding intracerebral hematoma，CEICH)是自发性脑叶出血的一种类型，亦为脑内血肿的一种特殊类型，临床少见，因为认识上的不足，最初多数归类于慢性脑内血肿［1］。1980 年Reid 等［2］首次提出了CEICH的概念，指出其是一种临床病理的范畴。1981 年Hirsh 等［3］首次报道了CEICH 病例，临床上具有慢性、进展性发展的特性，多数以进行性颅内压增高为主要表现。有学者认为CEICH 的实际发病率应该高于目前临床的发现率［1，4-5］，CEICH 为脑内慢性扩展性占位性病变，临床主要表现为缓慢进展的颅内压增高症状和(或)临床体征，因其缓慢的临床病程和不典型的临床及影像表现而常被误诊为胶质瘤、转移瘤卒中或脑脓肿等［1，5］。本研究回顾性分析5 例经手术证实的CEICH 患者的临床和影像学资料，并参考相关文献，以提高对本病的认识和影像诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男3 例，女2 例;年龄28 ～55 岁，平均40.6 岁;病程6 ～30 d，平均16 d。

1.2 临床表现 反复发作性头痛或突发剧烈头痛5 例，呕吐、恶心2 例，步态不稳2 例，进行性肢体乏力1 例，伴突眼1例。5 例都做了CT 和MRI 扫描，均经手术病理证实。

1.3 CT 扫描 采用64 层CT 和64 层双源CT (Siemens 公司)，扫描参数:120 kV，420 mAs，扫描时间为6.82 s，层厚7 mm，螺距0.8 mm。增强扫描同平扫，对比剂为Omnipaque(300 mgI/m l)，80 ml，流率2 ml/s，单次增强扫描。

1.4 MRI 扫描 采用1.5T (GE 1.5T TWIN SPEED 超导型磁共振机)和3.0T (Philips 公司)。T1WI:TR 3 000 ms，TE 80 ms;T2WI:TR 2 000 ms，TE 800 ms;T1WI + C:TR 3 000 ms，TE 80 ms;SWI:TR 16 ms，TE 23 ms。矩阵256 ×256，层厚5 mm，标准头线圈，均行轴、矢、冠状面扫描，T1WI:TR 500 ms，TE 30 ms;T2WI:TR 2 000 ms，TE 60、80、120 ms，增强对比扫描，增强对比剂采用Gd-DT PA。2 例行SWI序列扫描，SWI:TR 16 ms，TE 23 ms，矩阵256 ×256，层厚5 mm，标准头线圈，轴位扫描。

2 结果

2.1 CT 表现 CT 平扫5 例病变均显示类圆形或椭圆形，边缘清楚，2 例周边显示低密度水肿带环绕，中央显示等密度或低密度影(见图1)，1 例示分层表现，5 例均示占位效应。增强后，2 例显示轻度“环形”强化，3 例显示中度“环形”强化，“环形”较光整(见图2)。

2.2 MRI 表现 5 例均呈囊状均匀短T1WI、长T2WI 信号影(见图3)，T2WI 囊壁呈低信号环，SWI 呈更低信号环(见图4)。

图1 CEICH CT 图像Figure 1 CT image of CEICH

图2 CEICH 增强CT 图像Figure 2 Image of enhanced CT of CEICH

图3 CEICH MRI 表现Figure 3 MRI performance of CEICH

图4 CEICH SWI 序列图像Figure 4 SWI sequence image of CEICH

2.3 手术及病理所见 本组5 例均行开颅手术。术中清除血肿，血肿均有完整包膜，4 例囊壁较厚且较韧，包膜内为液化完全的陈旧性出血或新鲜出血。显微镜下见包膜较多血管，血管粗细不等，部分血管腔内见血栓块形成，液化的血肿和凝血块内均同时见有大量新鲜和皱缩的红细胞以及大量含有含铁血黄素的吞噬细胞。病理诊断为CEICH，2 例合并动静脉畸形。

3 讨论

3.1 CEICH 的形成机制及影像特征 CEICH 是自发性脑叶出血的一种特殊类型，因为对本病的认识提高及CT、MRI 检查在临床上的应用，有关报道近年来比以往增多。在病理上，大多数的CEICH 中心为不同时期的出血，少部分为单纯的液化性出血，边缘为厚薄不均的完整包膜，据此，Pozzati 等［6］把CEICH 分为液化血肿型和包裹性扩展型，包膜分三层，外层为薄层的纤维组织，中层为疏松的结缔组织，内层为含有小血管的肉芽组织。多数学者认为血肿及其代谢产物的不断刺激致周围脑组织的炎性反应和胶质细胞增生，新生的毛细血管和胶质细胞增生形成血肿的包膜，包膜中的新生血管往往细胞连接间隙较大，所以血液容易漏出血管进入包膜或者血肿腔内，致病灶扩展性发展。同时已存在的畸形血管也可以反复出血积聚于血肿腔内，形成扩展性的特征，反复出血的刺激以及血液代谢产物的不断刺激，使得血肿的包膜也变得越来越厚［1，3，5-6］。

CT 表现:一般认为在CT 影像表现上CEICH 较难与其他占位性病变相鉴别，CEICH 在CT 影像上表现为圆形或者类圆形病灶，血肿随出血的不同时期有不同表现，显示为高密度、混合密度或者低密度影。增强扫描后，病灶周围可见类似于脑脓肿的环形强化［1，3，5-7］，病灶多数有明显的占位效应，灶周的脑水肿程度依病灶大小和部位不同而有所差别，较容易误诊断为胶质瘤、肿瘤卒中或脑脓肿。少数包膜可将血肿分成多叶状，个别病例可见钙化影［7］。

MRI 表现:CEICH 出血灶由于出血时期不同，在MRI 上其信号改变较为复杂，呈不同信号表现，CEICH 包膜内多数为亚急性或慢性出血，因此在T1WI 和T2WI 上均呈高信号，如合并新鲜出血，则可呈等信号，或者高、等混杂信号。血肿晚期可直接形成典型的类似于含脑脊液的呈长T1、长T2 信号的囊腔。血肿周围巨噬细胞不断吞噬、分解和清除血肿内的血红蛋白，产生大量含铁血黄素，此时在T1WI 和T2WI 上囊腔周围都可以看到包膜低信号铁环，T2WI 上更加清楚显示出黑色的“铁环征”［1，7］，此征象在CEICH 的诊断中较具特征性，SWI 序列为磁敏感序列，因为含铁血黄素对局部磁场的影响，更易显示“铁环”的低信号环，本组2 例均清楚显示了“铁环”征。增强扫描后，病灶内部无强化表现，血肿的包膜可呈环形或者不规则的线形强化表现。依血肿和含铁血黄素环的特征性信号改变，MRI 可以提示CEICH 的诊断可能。

3.2 CEICH 的诊断难点 因为CEICH 是脑内出血呈少量、缓慢、持续进行，初期仅有少量出血，初发症状相对较轻，常不为临床所注意，初期常未做CT 或MRI 检查而致漏诊;随着时间延长，病情进展，血肿增大并液化，周边结缔组织增生，形成包膜，并且包膜上新鲜脆弱的毛细血管内皮相互连接不完全或不断受炎症刺激而持续出血和渗出，致血肿进一步扩大，占位效应逐渐加重，出现刺激性症状或进行性神经功能损害时才被重视，此时做CT 或MRI 检查因其缓慢的临床病程和环形强化的非特征性影像表现且对此认识不足而常被误诊为胶质瘤、转移瘤卒中或脑脓肿等［1，5］。CEICH 出血性病灶因为出血时期不同，其MRI 表现较为复杂，显示信号多样。本组CT 扫描影像表现均无特征、不能明确诊断，继而做MRI 进一步检查，发现亚急性血肿和“铁环征”特征而得以正确诊断。

3.3 病因 CEICH 常由动脉粥样硬化、隐匿性血管畸形、微小动脉瘤、创伤等引起，凝血功能减退也与其有关，创伤为其诱因。本组3 例为血管畸形，其中2 例曾有血管畸形手术史。因此，如果伴有脑内血管畸形(瘤)或有手术病史对本病的诊断有帮助。

3.4 鉴别诊断 由于CEICH 的临床、CT 和MRI 表现与脑内肿瘤、肿瘤卒中、脑脓肿非常相似，所以临床容易误诊。T1WI、T2WI 均呈高信号与特征性T2WI 或者SWI 显示的含铁血黄素沉积环共存等征象具有直接鉴别诊断意义，文献报道慢性扩展性血肿铁环较完整，肿瘤卒中的铁环常部分或完全缺失，厚薄不均［1］，这是因为肿瘤浸润破-坏血-脑脊液屏障，使得吞噬有含铁血黄素的吞噬细胞从破坏的血-脑脊液屏障游走。动态观察有助于鉴别诊断，胶质瘤或转移瘤常可见实质部分有进行性增大。

虽然依据CT 影像表现难以确诊CEICH，但当CT 扫描显示脑实质内混合密度、高密度、低密度或等密度的环形强化占位性病变时，应考虑到CEICH 的可能。MRI 常规检查以及SWI 序列进一步检查是必要的选择。

1 王鹰，曾晓华，李国雄，等. 慢性脑内血肿的影像误诊分析与鉴别诊断［J］. 放射学实践，2008，23 (5):494 -497.

2 Reid JD，Kommareddi S，Lankerani M，et al. Chronic expanding hematomas:A clinico - pathologicentity ［J］. JAMA，1980，244(21):2441 -2442.

3 Hirsh LF，Spector HB，Bogdanoff BM. Chronic encapsulated intracerebral hematoma［J］. Neurosurgery，1981，9 (2):169 -172.

4 余辉，陈世洁，吴明灿，等. 慢性扩展性脑内血肿与隐匿性脑血管畸形［J］. 中国临床神经外科杂志，2004，9 (5):338 -340.

5 诸葛启训，翟宜兴，吴近森，等. CT 误诊为脑膜瘤的慢性扩张性脑内血肿11 例报告［J］. 中华神经外科杂志，1993，9 (1):44.

6 Pozzati E，Giuliani G，Gaist G，et al. Chronic expanding intracerebral hematoma ［J］. J Neurosurg，1986，65 (5):611 -614.

7 Liu YG，Zhang LW，Liu FSH，et al. Chronic expanding intracerebral hematoma ［J］. J Clin Neurosci，2003，10 (6):680 -682.