新农合晋江模式

作为中国农村居民的一项基本医疗保障制度，新型农村合作医疗（下称“新农合”）制度已走过了十个年头。

6月18日，国家卫生和计划生育委员会发布的《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，2012年“新农合”参合率达98.3%，统筹基金当年结余率为3.1%，筹资水平提高，收支基本平衡。

“新农合”与城镇职工和居民医保共同组成中国的基本医疗保险制度，其中，城镇职工和居民医疗保险由人社部管理，“新农合”的管理权则归国家卫生计划生育委员会。

这种“三保鼎立”的旧格局，将很快被打破。

今年3月18日，国务院第一次常务会议提出，“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”，管理层面实行“三保合一”。《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》则提出，三大医保将“由一个部门承担”。

目前，“新农合”主要有三种经办方式：由卫生部门所属合作医疗管理中心经办、由人社部门所属社保中心经办，以及由商业保险公司经办。

作为“新农合”经办方之一的保险机构，面对即将到来的“三保合一”，它们有自己的担忧：是否会被从“新农合”经办领域“挤”出去？在新形势下，保险机构如何重新定位？

晋江探路医保城乡一体。

在首都经贸大学劳动经济学院副院长朱俊生看来，如果“三保合一”后的管理权归属人社部，其可能会进一步强化自身经办体系的作用，保险公司可能未来会有一个微妙变化，但短期内应该影响不大，“毕竟人社部要考虑政策的延续性”。

福建保监局局长王小平则认为，“三保合一”是一个趋势，福建保监局正在探讨如何与之进行对接。在她看来，包括福建在内的很多地方的城镇职业补充医保已运作多年，城乡居民大病医保已明确由保险公司承办，“将来政府购买保险服务将成为常态”。

“三保合一应该指的是经办的合一、个人的权利和义务的合一。商业保险在其中如何发挥作用，可以从一些领域进行突破。” 王小平表示。

在新型城镇化的宏大主题之下，面对“三保合一”的变局，已经办了十年“新农合”的保险公司，在福建晋江等地正努力寻找转型之机，延伸既有的优势。

探路医保城乡一体

随着新型城镇化的推进，数亿进城农民变身为“新市民”之后，一大切身需求便是如何真正融入城市、享受相应的医疗保障。对于城镇化率已达59.96%、外来人口众多的福建晋江市来说，这个需求尤为迫切。

晋江的“新农合”模式，是保险公司参与经办“新农合”四大典型之一。晋江市卫生局局长许嘉丰介绍，针对外来工众多的特点，晋江将这一特殊群体——外来务工人员纳入“新农合”，凡持有《晋江市居住证》且未参加城镇职工基本医疗保险、没有享受公费医疗等其他社会医疗保障的城乡居民均可参加“新农合”，实现了外来人员本地化。据了解，外来人员个人缴费标准是70元/人，余额由晋江市本级财政补足。

同时，针对外来务工经商人员较多的特点，晋江还实施了“回归工程”，将定点医院扩大为全国范围内“新农合”的定点医院。

2013年，晋江对“新农合”政策进行了优化，其中之一是拓展了特殊优惠对象，将计生特殊家庭作为“新农合”特殊优惠对象纳入，其可享受免参合费。

晋江新农合管理中心副主任吴伟阳表示，晋江“新农合”的参合范围已由优惠人群拓展到普通人群。

晋江率先在福建全省实现了基本医保城乡一体。

在保险参与探索医保城乡一体方面，已有先行者——广东省湛江市。2009年1月，湛江实行新农合和城镇居民并轨，建立了城乡居民统一参保的全民医保体系，在城乡居民医疗保险中引入商业保险，由湛江市社保基金管理局从居民缴费中提取15%购买中国人保健康险公司提供的补充医疗保险（即大额医疗补助保险）。

医与保的行为边界

商业保险机构参与新农合经办服务，是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径，也是改革政府公共服务提供方式的探索。

朱俊生指出，与人社部相比，卫生部门没有自己的经办体系，更倾向于采用向保险机构购买服务、委托管理的模式。

在中国目前现行医疗保障体系和公立医院为主的模式医疗体系中，政府作为出资方和医院的监管者，对付费和报销医院的遴选具有绝对话语权。如何确定医疗机构与保险方的行为边界，发挥政府的监管优势，成为“新农合”是否顺利推行的关键，也在很大程度上决定着保险公司能否保住优势，继续在“新农合”经办领域分一杯羹。

从目前各地的实践来看，保险公司参与“新农合”的模式主要有两种，一种是由政府组织农民缴费，保险公司牵头建立“支付结算平台”办理报销补偿等业务，病人诊疗费用信息在保险公司、社保部门和定点医院之间共享，卫生和财政部门则负责账户监管、费用核算和资金划拨。

这种模式有利于遏制医生“大处方”、医患勾结套取医保资金等行为，提高医保资金的使用效率。

另一模式则在农民保费负担不增、基本医保水平不降的前提下，由政府拨付部分保费给保险公司，为参合人投保集体大额医疗补助险，提升新农合大病报销上限，比如湛江。

与湛江模式“政府主导、联合办公、专业运作”不同，晋江模式采用“政府组织引导、职能部门监督管理、保险公司承办业务、定点医疗机构提供服务”的“筹、监、管”相分离的运行模式，政、医、保各司其职又相互制衡，变博弈为协作。

“政府的大力支持是保险公司充分发挥专业优势经办新农合的关键所在。” 太平洋寿险公司晋江支公司总经理助理、晋江新农合服务中心负责人戴金钹表示。

晋江市卫生局局长许嘉丰介绍，晋江“新农合”由地方党委政府统筹协调，挂靠在卫生局的农合管理中心负责监督管理工作，具体的业务管理工作则委托太平洋寿险晋江支公司负责。各镇成立领导小组，委托各村（社区）负责收取个人参合费和信息采集。市财政则负责财政补贴基金和运行经费的拨付、督促镇级补贴资金的到位和个人缴费资金的收取。

晋江“新农合”原有的流程是门诊以自费病人建档，打印清单和发票至新农合结报方式运行；住院以全费结算通过接口传送费用明细至新农合，再由新农合窗口进行结报补偿。

而现行的流程则变为，由经办方太平洋寿险晋江支公司设立结报补偿服务中心，在定点医院设立“新农合住院补偿专用窗口”，由其派专管员实时结报补偿。

太平洋寿险晋江支公司还负责对到晋江市以外公立医疗机构就医的参合人所发生医疗费用进行审核和补偿，同时根据晋江“新农合”运行情况和资金筹集情况，负责对参合人结报补偿的起付线、补偿比例和最高补偿额进行分析精算，由新农合管委会确定年度补偿调整方案。

戴金钹介绍，利用太保的全国互助稽查网络，晋江“新农合”建立了外伤和疑难案件稽查制度。

复旦大学与福建省新农合专家组对福建省“新农合”情况考察的报告指出，委托商业医疗保险进行基金补偿结算、报销病例审核的模式，实现了基金运转的安全高效。第三方监管机制有一定的优势，保险公司的结算专员不是医院的员工，容易监管，同时也节省了监管的费用。

在医保合作中，保险公司还将在公立医院改革中发挥其优势。许嘉丰透露，晋江将从今年7月开始启动公立医院改革，将邀请太保的精算专家进行专业指导，全程参与补偿标准的制定过程等。

晋江模式复制艰难

2012年，中国太保寿险发布文件，要求“晋江模式”谋求转型发展，在成熟地区复制推广。晋江模式是否可以复制成功，不少业内人士持存疑态度。

从目前“新农合”的推行情况来看，既有的成功模式极具地域性和局部性，由于各地在保费来源、政策支持、医疗管理介入深度等各有不同，目前还没有一个成功案例可以复制到全省乃至全国。

以四大典型模式为例，番禺、江阴、新乡和晋江都属于当地的经济发达地区。经济较发达区域，政府作风更开明、政策补贴力度更大、百姓的保障需求更高、个人缴费能力更强，也更容易复制 “新农合”经办模式。

即使成功模式的所在地区，此前也经历了失败的尝试。江阴模式成功之前，江阴市政府曾在1995年进行了由自己经办、中国人寿经办以及太平洋寿险经办等三次探索，前两次均因补贴水平低、管理水平低和人情干扰等因素而失败，直至2001年交由太平洋寿险经办，才最终获得成功。中国平安也曾参与福建石狮“新农合”，亦以失败退出告终。

有业内人士指出，若在更大范围内推行晋江等模式，意味着让商业保险机构取代社保部门或卫生行政部门对基本医疗保险支付的管理，面临着大量编制内人员无法安置、结报系统转移更换不便等突出问题，可能会受到相关部门的强力抵制。

模式是否能够复制成功的另一个影响因素则来自于保险公司。根据现行政策，保险公司经办“新农合”可以“保本微利”，事实上，由于前期投入大，保险公司经办“新农合”取得微利殊不易。2007年实施新的会计准则后，“新农合”业务在核算上不计入保费收入，保险公司亦因此缺少展业的动力。

即使在成功模式下，保险公司是否可以长期持续参与，是一个未知数。朱俊生介绍，各地选择“新农合”经办人，一般是一个地方只选一家，“保险公司参与新农合的一大问题是缺乏一个准入机制”。

资料

TIPS：

新型农村合作医疗制度：2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。

2003年，在全国部分县（市）试点，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。

2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。

2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。

中国医疗保障体系构成：

补充保险和商业健康保险作为补充，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险作为主体，城乡医疗救助作为托底。

晋江新农合管理中心副主任吴伟阳表达了这样的担忧：“我们也担心，如果以后太保不做了怎么办？”

这种担心不无道理。“新农合”开办十年来，参与经办的保险公司正呈逐年减少之势，目前仅剩中国人寿、中国人保健康险和太平洋寿险承办，其他四家原本符合条件的保险公司已退出这一领域。

有业内人士指出，只有允许和推动保险公司开展补充医疗保险业务并给予一定政策支持，形成可预见的利润，才能使保险公司愿意经办和舍得投入，也有动力在其他地区配合复制成功模式。

如果不能实现共赢，保险机构经办“新农合”制度的可持续性将成为一个问题。

商业医保纽带

去年4月，卫生部等四部门印发的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》提出，鼓励商业保险机构在参合人员自愿的基础上，提供补充商业健康保险。

新一届政府亦提出，要合理划分“基本”与“非基本”的范围，基本社会保障由政府承担，非基本社会保障由市场提供。这一表述厘清了商业保险和社会保险的界限，为商业保险发展拓出空间。

“新农合+商业险”的形式，是吸引保险公司持续参与“新农合”的动力，亦是参合农民的保障需求。虽然财政给予“新农合”的补贴从最初的20元提高到目前的300元甚至更高，但与农民的医疗保障需求相比，亦有不小差距。

在福建省内，不同地区对“新农合+商业险”有不同的做法。长汀于2008年由财政出资以每位每年3元的标准，为全体参合农民建立超大病商业医疗保险，委托中国人保办理。邵武市则从新农合统筹基金中为每位参保人员提取10元作为商业补充医疗保险，当年商业补充医疗保险最高支付限额为10万元。

许嘉丰透露，晋江今年从“新农合”补偿基金里，按人均10元为参合人投保了太平洋寿险的团体意外伤害和意外医疗险，总保费为965万元。

中国社科院金融所所长助理郭金龙认为，保险公司经办“新农合”，最主要的一个利益点在于可以获得大量的客户资源和渠道竞争优势，以此开拓和带动其商业保险的发展，“保险公司肯定不是为委托经办而经办”。

随着新型城镇化的推进和城乡待遇的一体化，郭金龙认为，未来城乡居民对商业保险的购买力和购买意愿都将显著增强，保险公司应该加大对城乡居民在医疗、健康领域需求的开发。