地佐辛复合异丙酚在宫颈锥切术中的应用

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(青岛大学医学院附属医院麻醉科,山东 青岛 266003)

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，是一种新的阿片受体混合激动-拮抗剂，主要对κ受体产生激动作用，对μ受体产生部分拮抗作用。地佐辛在临床上的应用时间较短，其最佳剂量还不是很明确。宫颈锥切术是妇科的传统术式，主要用于宫颈病变的诊断和治疗。2012年2-5月，我们将不同剂量地佐辛和芬太尼复合异丙酚用于宫颈锥切术麻醉，比较其麻醉效果和不良反应的发生情况，以探讨地佐辛复合异丙酚是否适合用于宫颈锥切术及其最佳剂量。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择宫腔镜电切术病人80例(ASAⅠ～Ⅱ级),年龄20～60岁，体质量指数(BMI)19～24 kg/m2，无心肺疾病及神经精神系统疾病，肝、肾功能正常，无长期服用镇静、镇痛药物史和相关药物过敏史。随机分为4组，4组病人年龄、身高、体质量、手术时间、呼之睁眼时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组病人一般资料比较

1.2 麻醉方法

各组病人术前均禁食8 h、禁饮4 h，术前30 min肌注长托宁0.3 mg，开放上肢静脉通路输注乳酸钠林格液，用量15 mL/(kg·h)。病人入室后持续监测心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、脑电双频谱指数(BIS)和无创血压。手术开始前5 min,D1、D2、D3组分别静脉注射地佐辛0.10、0.15、0.20 mg/kg，F组静脉注射芬太尼1 μg/kg。4组病人手术开始前10 min启动异丙酚靶控输注(TCI)，起始浓度为3.0 mg/L， 术中根据BIS (40～50)调整异丙酚靶浓度(每次0.3 mg/L)。

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导前(T0)、病人入睡后(T1)、用地佐辛或芬太尼5 min后(T2)、扩宫颈时(T3)、手术结束时(T4)以及呼之睁眼时(T5)，记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、SpO2和BIS，同时记录体动、呼吸抑制情况、手术时间、苏醒时间及术后不良反应。

1.4 统计学方法

2 结 果

各组病人各时间点HR、MAP比较，差异无显著性(P>0.05)；T1与T0比较HR、MAP、RR、SpO2、BIS下降,差异有统计学意义(F=4.327～2 744.193,q=3.600～10.500，P<0.05)；组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2、T3时，F组RR、BIS值与D1、D2组比较差异有统计学意义(q=6.776～60.999,P<0.01),D3组BIS值与D1、D2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，D3组RR与D1、D2组比较差异有统计学意义(q=2.323～5.006,P<0.05)。D2、D3组T1、T2、T3时HR、MAP、BIS比较差异无统计学意义(P>0.05);T2、T3时F组、D3组的SpO2明显下降(q=9.779～22.021，P<0.01)。见表2～6。

术中体动发生率D1组大于其他3组(χ2=14.33，P<0.01)；术后头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制发生率D3组、F组均大于D1、D2组(χ2=11.87～17.55，P<0.01)。见表7。

3 讨 论

一般来说，异丙酚靶浓度在3～6 mg/L范围内可维持满意的麻醉，辅以阿片类药物可使异丙酚诱导所需的靶浓度降低[1]。BIS范围为0～100，100代表清醒状态，0代表完全无脑电活动(大脑皮质完全抑制)。一般认为BIS在65～85时为睡眠状态；40～64为全麻状态；小于40提示大脑皮质处于爆发抑制状态[2]。在给药方法上我们选择TCI，该方法可控性好、精准，对循环系统影响小，使麻醉诱导迅速，维持更加平稳，且能预测麻醉苏醒时间，使得苏醒更满意[3]。

宫颈锥切术是妇科的传统术式，主要用于宫颈病变的诊断和治疗 。近几年来,宫颈锥切术呈显著上升趋势。宫颈锥切术的麻醉方式从局麻发展到硬膜外、腰硬联合以至全凭静脉麻醉。在局麻下，病人普遍对手术有恐惧心理，而且常出现腰酸、腹胀等不适；硬膜外或腰硬联合麻醉病人由于存在术中知晓、术后尿潴留等，也不是一种理想的麻醉方式;全凭静脉麻醉是一种较为理想的麻醉方式。手术一般30 min左右即可完成，要求麻醉既要迅速起效、镇痛完善，又要苏醒及时，尽可能减少麻醉药的并发症，无不良反应，使病人及早安全出院。

阿片受体分为μ、δ、κ等3种，分布在痛觉传导区以及与情绪和行为有关的区域，集中分布在导水管周围灰质、内侧丘脑、杏仁核和脊髓胶质区[4]。这些复杂的受体可以被不同的激动剂激活，产生不同的生物效应：激动μ受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制，减少胃肠蠕动，恶心呕吐，心率减慢和药物依赖性；激动κ受体的药物会产生脊髓镇痛、镇静和轻度的呼吸抑制；激动δ受体可调控μ受体活性。地佐辛对μ受体只引起较弱的效应，有时还可因其对抗激动药的部分效应，表现部分阻断作用，故而相关副作用较少。地佐辛对κ受体完全激动，镇痛作用强。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，是阿片受体混合激动-拮抗剂[5]，对κ受体产生激动作用，镇痛作用好；同时具有良好的镇静作用，对μ受体有部分拮抗作用，但是不产生典型的μ受体依赖。正是由于地佐辛不产生典型的μ受体依赖，可使胃肠平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率，同时较少产生呼吸抑制作用[6]。其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强。有研究结果表明，5 mg的吗啡镇痛效果低于5 mg的地佐辛，但高于2.5 mg的地佐辛[7]，且有文献证明地佐辛能够有效地降低对病人免疫功能的抑制，在早期能促进病人免疫功能恢复，最终使病人达到快速康复的目的[8]。本研究结果显示，0.20 mg/kg地佐辛复合异丙酚用于宫颈锥切术，与应用0.10、0.15 mg/kg地佐辛及1 μg/kg芬太尼者相比，病人血流动力学参数更稳定，镇痛效果更好。有研究结果显示，静脉应用地佐辛病人恶心呕吐、头晕头痛、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制及锥体外系症状等副作用的发生率明显低于芬太尼[9]。本文应用地佐辛病人恶心、呕吐、头痛头晕等不良反应的发生率低于芬太尼组。虽然有文献证实地佐辛具有明确的镇静作用[10]，但本文地佐辛组与芬太尼组比较苏醒时间差异并无显著性。

表2 各组病人各时点HR监测结果比较

表3 各组病人各时点MAP监测结果比较

表4 各组病人各时点RR监测结果比较

表5 各组病人各时点SpO2监测结果比较

表6 各组病人各时点BIS监测结果比较

表7 各组病人术后不良反应及体动比较(n=20，例)

综上所述，地佐辛复合异丙酚用于宫颈锥切术麻醉，其镇痛明确，呼吸抑制轻，不良反应少，其中以0.15 mg/kg地佐辛复合异丙酚效果最佳，充分满足手术需要且安全可靠，值得推广应用。

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