艾司洛尔联合尼卡地平治疗急性主动脉夹层的疗效观察

窦武宇，黄山松，蒋建刚 （.华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科，湖北 武汉430030；2.甘肃省华亭煤业集团总医院，甘肃 平凉74400）

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种起病急、进展迅速又极为凶险的心血管急危重症，如不及时治疗，1周内死亡率高达90%以上［1］。近年来随着诊断技术的进步，以及及时的药物、介入和手术治疗大大提高了生存率。内科治疗是所有AD 患者治疗的开端，而用药物控制血压和心率，为争取介入和手术治疗机会更为关键。我院采用艾司洛尔联用尼卡地平治疗急性AD 取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年10 月－2012 年10月在我院心内科收治的急性AD 患者86例为研究对象，分为尼卡地平组（30例）和艾司洛尔联用尼卡地平组（56例）。所有患者均有剧烈胸背部疼痛，均无支气管哮喘，无房室传导阻滞，无明显心动过缓，无严重肝肾功能不全及心功能不全，所有患者均经主动脉CT 血管成像或核磁共振检查确诊。尼卡地平组：男22例，女8例，年龄42～78岁，平均（51.6±9.2）岁，入院时血压138～210／76～130 mmHg，平均169／101 mmHg；心率73～130 次／min，平均105次／min。艾司洛尔联用尼卡地平组：男38 例，女18例，年龄40～77岁，平均（55.4±8.9）岁；入院时血压137～220／78～130 mmHg，平均176／109 mmHg；心率87～140次／min，平均104次／min。2组间年龄、性别及入院时血压、心率无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 患者入院后立即给予心电监护，吸氧、严格卧床休息，尼卡地平组静脉泵入尼卡地平（日本安斯泰来制药株式会社），用法30 mg尼卡地平注射液溶入50 mL生理盐水，以0.5～5μg·kg－1·min－1泵入；艾司洛尔联用尼卡地平组静脉泵入尼卡地平，用法30 mg尼卡地平注射液溶入50 mL 生理盐水，以0.5～5μg·kg－1·min－1根据血压水平调节速度，直至收缩压控制在90～120 mmHg，同时静脉联合使用艾司洛尔（齐鲁制药有限公司），用法800 mg 盐 酸 艾 司 洛 尔 注 射 液 溶 入42 mL 生 理 盐水，首剂0.5 mg·kg－1·min－1静脉推注，继以0.05～0.3 mg·kg－1·min－1泵入，根据心率调节速度，直至心率控制在55～70次／min。

1.3 观察方法 （1）记录治疗后患者疼痛缓解时间；（2）记录治疗前和治疗后10，30，60 min及6 h血压和心率值，计算各时间段血压和心率达标的患者例数；（3）记录治疗后患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析。计量资料采用±s表示，治疗前后各指标比较采用方差分析。频率资料以百分数表示。以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 疼痛缓解程度及时间 尼卡地平组30 例患者经过尼卡地平治疗后，30 min后只有13.33%（4／30）患者胸痛缓解，1 h内只有26.67%（8／30）患者疼痛缓解，6 h内有43.33%（13／30）患者疼痛缓解，仍有将近一半以上的患者需要不同程度地使用镇痛药物缓解疼痛。56例患者经过艾司洛尔联合尼 卡 地 平 治 疗 后，30 min 后 有26.79%（15／56）患者胸痛缓解，1 h内有42.8%（24／56）患者胸痛缓解，6 h内有66%（37／56）患者胸痛缓解。只有将近3分之一的患者需要不同程度地使用镇痛药物缓解疼痛。与尼卡地平组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 治疗前后患者血压和心率变化 艾司洛尔联用组尼卡地平治疗后各时间点收缩压、舒张压和心率均较治疗前明显下降（P＜0.05）。治疗30 min，血压心率水平已接近正常血压心率水平；60 min后血压心率降低幅度达高峰并保持稳定，而单用尼卡地平组治疗后心率并未见明显的变化。艾司洛尔联用尼卡地平降压和控制心率明显优于单用尼卡地平。见表1。

2.3 治疗后心率血压各时间段达标率 艾司洛尔联用尼卡地平治疗30 min后，收缩压降至120 mm－Hg以下，心率控制在55～70 次／min 之间者达71.4%（40／56），治疗60 min后达92.3%（52／56），6 h后达100%，血压心率达标率明显优于单用尼卡地平组。见表2。

表1 2组治疗后血压心率的变化和达标率±s）Tab 1 Changes of blood pressure and heart rate after the treatment±s）

表1 2组治疗后血压心率的变化和达标率±s）Tab 1 Changes of blood pressure and heart rate after the treatment±s）

注：与治疗前比较，aP＜0.05，b P＜0.01；与尼卡地平组比较，c P＜0.05，d P＜0.01

组别 各时间点血压值／mmHg 各时间点心率值／（次／min）0min 30 min 1 h 6 h 0min 30 min 1 h 6 h尼卡地平组（n＝30）169.3±10.5／101±8.5 136.3±11.2a／94±8.6a 121.5±12.3a／75±6.2ac 115±8.2a／68.5±6.5bc 104.5±10.3 105.3±12.2 111.5±10.3 107.4±9.2联用组（n＝56） 175.8±11.5／115.8±10.4 124±14.2a／78±13.2a 112±9.2ac／70±8.3ac 107.6±8.4ac／65±9.2bc 108.7±11.3 85.3±13.1ac 76.5±9.3bc 62.1±7.6 bd

表2 治疗后血压心率达标率Tab 2 Blood pressure and the heart rate reached the goal after the treatment

2.4 不良反应 所有患者治疗前后均未见肝肾功能和尿量明显变化。2组均出现低血压2 例，减慢给药速度后10 min心率血压恢复正常。艾司洛尔联用尼卡地平组2例患者出现注射部位静脉炎，稀释艾司洛尔浓度后，静脉炎消退。

2.5 患者预后 尼卡地平组24 h内因夹层破裂死亡1例；4例因各种原因转院或者回家；21例III型夹层接受血管内支架介入治疗；4例内科保守治疗。艾司洛尔联用尼卡地平组24 h内因夹层破裂死亡1例；8例行外科手术治疗，其中死亡1例；6例因各种原因转院或者回家；32例III型夹层接受血管内支架介入治疗；9例行内科保守治疗。

3 讨论

AD 是各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，与中、外层之间纵行剥离而形成的壁内血肿，发病急骤、病情凶险。AD 急性期交感神经处于极度兴奋状态，血压、心率均明显增高增快，且用药物不易控制，而动脉高压和左心室收缩速率增快是夹层发生、发展及溃破的最主要因素［2］，因此最短时间内控制血压和降低心率，为争取时间选择进一步的处理措施至关重要。

尼卡地平是第2代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，通过阻滞血管平滑肌细胞跨膜钙离子流，使细胞内钙离子减少而起降压作用，其降压作用快速、明显，起效时间5～10 min，持续时间1～4 h［3］。从多角度综合衡量，尼卡地平与其他降压药物相比，最大的优势在于能迅速降低血压同时扩张外周血管如冠状动脉、肾小动脉及脑血管，能增加重要器官的血流量，保护重要器官的生理功能，是高血压急症紧急降压治疗的最佳药物。但对心率无减慢作用，因此还要联合使用控制心率的药物协同治疗。

β－受体阻滞剂降低血压、减慢心率、减弱心肌收缩力，是较为合适的药物。艾司洛尔为短效β－肾上腺素受体阻断剂，可迅速降低心率、收缩压、心率血压乘积、左室内压力变化率，改善患者预后。本研究显示，在使用尼卡地平控制血压的基础上，第一时间静脉应用艾司洛尔，10 min后血压、心率即出现明显降低，30 min血压心率达标率即达71%，60 min达标率达92.3%，可以明显缩短达到目标血压、心率所需的时间，对预后产生积极的影响，且未出现明显的不良反应。因此，尼卡地平联合艾司洛尔可快速、安全、有效地控制血压和心率，是治疗急性AD 的理想选择。

［1］ Fuster V，Halperin JL.Aortic dissection：a medical perspective［J］.J Card Surg，1994.9（6）：713－728.

［2］ Angouras D，Sokolis DP，Dosios T，et al.Effect of impaired vasa vasorum flow on the structure and mechanics of the thoracic aorta：implications for the pathogenesis of aortic dissection［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2000，17（4）：468－473.

［3］ Koh J，Hidaka I，Miyata M.Effects of nicardipine and diltiazem on fractal features of short－term heart rate variability－－application of coarse graining spectral analysis［J］.J Anesth，2002，16（2）：108－113.