手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕疗效观察

鲁杰 谢珂 孙民

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）俗称耳石症，是耳源性眩晕中较为常见的一种，其发病率约占周围性眩晕的17%～20%，目前临床并不少见，但常被误诊后循环缺血、梅尼埃病、颈椎病等，且药物治疗效果不佳。BPPV 的治疗方法有药物、手术、前庭训练等。基于半规管耳石学说的头变位治疗在临床应用很广泛，主要有三种常见耳石复位手法，即Epley管石复位法、Semont管石解脱法、Harvey管石解脱法，最常使用的是Epley管石复位法。最近，Radtke等［1］报道应用改良Epley方法治疗BPPV 有更良好疗效，近年来，采用该方法治疗取得了很好的疗效，现分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 经浙江省慈溪人民医院耳鼻喉科确诊［2］的64例BPPV 患者为研究对象，其中14例患者分别经神经内科（10例）、普内科（4例）治疗后，效果不佳而转诊。64例患者中，男34 例，女30 例，年龄35～69岁，平均51±2.5岁；病程3天至2个月，平均7.5±4.6天。所有患者均为突然起病，转头时眩晕20 例，平卧和起立时眩晕16例，平卧向一侧转身或转头时眩晕28 例；眩晕持续时间5s以内28例，5～30s36例。均伴恶心或呕吐，无耳鸣和听力下降。64例患者均在眼震电图视频下位置诱发试验（Dix－Hallpike maneuver）诱发出眩晕，眩晕伴眼震54例，除3例为水平眼震外，余均为向地性旋转性眼震。

1.2 检查方法 所有患者均首选视频眼震电图（video－nystagmograph，VNG）检查，进行双眼扫视试验、凝视试验、平滑跟踪试验、视动试验、冷热气试验、静态位置试验、动态位置试验等检查，并进行眼震电图下的位置诱发试验，Dix－Hallpike［3］试验，根据水平方向出现向地性眼震、垂直方向出现向上眼震，判断为后半规管BPPV；根据水平方向出现快向眼震、垂直方向无眼震，判断水平半规管BPPV。病变半规管与出现眼震的方向一致。64 例患者被确诊为良性阵发性位置性眩晕，其中后半规管良性阵发性位置性眩晕（PC－BPPV）61例（右侧35例，左侧26例），水平半规管良性阵发性位置性眩晕（HC－BPPV）3 例，2例出现向地性眼震（管结石），1例出现背地性眼震（嵴顶结石）。

1.3 治疗方法 PC－BPPV 患者采用改良Epley手法复位法：①患者坐在床上，头向患侧转45°，放一靠垫在身后，以便于双肩靠在上面，迅速躺下，双肩靠在垫上，颈后仰，头靠在床上，使患耳朝下，维持30s～1 min；②头向健侧转90°维持30s～1 min；③继续将身体和头再向健侧转90°至面向下维持30s～1min；④向健侧坐起，若出现眩晕则停止侧转，观察至眼震消失后30s 再继续侧转。HCBPPV 患者采用Semont法：①坐在床边，头向患侧转45°，快速向健侧呈侧卧位，停30s；②快速坐起，向患侧同法卧倒，停30s；③重复上述步骤，每一位置若出现眩晕，则停止转动，观察至眼震消失后30s再继续侧转。手法复位1次／天。按上述步骤连续重复2次。治疗7～10天，隔天治疗1次，至症状消失停止。

1.4 疗效评估：每2周随访1次，评价时限为3个月，根据中华医学会耳鼻咽喉科学分会2007年发布的BPPV 疗效评估标准［2］提出的疗效标准进行评定，①痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；②有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；③无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。

2 结果

2.1 典型的眼震电图结果（图1～3） 图1为一例左侧PC－BPPV 患者的眼震电图，可见头向左时，水平方向出现向左、向地性眼震，垂直方向出现向上眼震，头向右时均无眼震。图2 为一例右侧PCBPPV 患者的眼震电图，可见头向右时出现水平、垂直方向眼震，头向左时无眼震。图3 为一例左HC－BPPV 患者的眼震电图，可见头向右时出现水平方向快相向右的向地性眼震，头向左时出现水平快相向左的水平眼震，向左速度大于向右，垂直方向无眼震。

图1 左后半规管BPPV 眼震电图

图2 右后半规管BPPV 眼震电图

图3 左水平半规管BPPV 眼震电图

2.2 手法复位的疗效 64 例患者中61 例PCBPPV 患者使用改良Epley 手法复位，治愈56 例（91.80%），有效3 例（4.92%），无效2 例（3.28%）；3例HC－BPPV 患者使用Semont法，治愈2例，有效1 例。64 例患者随访3 个月，复发3例，经再次手法复位均有效。从复位治疗的次数看，56例患者经一次手法复位眩晕症状和位置试验诱发的眼震消失，治疗有效；6例患者经一次手法复位眩晕减轻，经2～4次手法复位后，并嘱患者复位后向健侧卧位休息2～3 天，眩晕症状消失，且再次行位置诱发试验眼震阴性；2 例患者经反复多次手法复位仍有眩晕发作，位置诱发试验眼震阳性，且该2例患者年龄均偏大，在65岁以上，考虑合并后循环缺血。复位过程中未发现耳石移位病例。

3 讨论

BPPV 的发病机制目前主要有两种学说：①Schuknecht（1960）提出的壶腹嵴顶耳石症学说（cupulolithiasis）：认为来自椭圆囊的变性耳石脱落后粘附于半规管壶腹嵴，从而使其比重发生差异，导致对重力变化的敏感性增加，当头位改变时壶腹嵴毛细胞出现异常偏斜，导致眩晕及眼震出现；②Hall（1979）提出半规管结石学说（canalithiasis）：认为变性耳石颗粒并非粘附于半规管壶腹嵴，而是游离于半规管长臂的内淋巴中，当头部处于诱发体位时，耳石向重力方向移动，引起内淋巴流动，从而使壶腹嵴受牵引偏移产生眩晕及眼震等症状［4］。其中半规管结石学说较好的解释了BPPV 的五大临床症状：眩晕发作、眩晕具有潜伏期、短暂性、互换性及疲劳性，是耳石复位治疗的理论基础。手法复位基于上述两种学说，通过定向的头位活动，使耳石由总脚回到椭圆囊不再影响半规管的动力学作用。

手法复位治疗BPPV 是否有效的关键是诊断的准确性，而详尽的病史采集和规范的体位诱发试验是正确诊断的保证，临床上约30%左右的眼震肉眼不易直接观察到，眼震电图视频下的Dix－Hallpike体位诱发试验可靠，眼震更明显，所以治疗前后的眼震图检查很重要。本组患者均经过视频眼震图检查，结合病史、体征而确诊，因此建议开展此项工作最好配合视频眼震图检查进行。本组病例采用改良复位Epley方法，使得患者的头位于床上，方法更合理，避免动作过大出现颈椎脱位可能，减轻患者复位过程中惊恐、情绪紧张，患者和家属更易于接受，较常规方法更易实施，疗效更明确。从文中结果看，64例患者中大部分经1～2次手法复位治疗而治愈，症状反复者复治见效，总有效率96.72% ，与相关报道［5］相近。本组2例治疗无效的患者可能与检查及治疗的准确性有关，也可能与移位后的管石变位有关，有待进一步观察。

由于BPPV 的预后良好，各种神经系统和耳科学检查正常，故对所有眩晕患者均应行Dix－Hallpike测试，阳性者可即刻得到诊断，避免不必要的检查和无效的对症处理。特别是视频下Dix－Hallpike测试，根据眼震特点可鉴别中枢性眼震，更易明确诊断。中枢性眼震往往是自发性、位置性眼震，在温度试验中反而不出现，眼震一般比较粗大，眼震方向无规律性，眼震速度快慢不一。本组病例中首诊于内科患者14例，其中拟诊为椎基底动脉供血不足8例，拟诊为腔隙性脑梗塞5例，拟诊为颈性眩晕1例。误诊的原因可能与患者对病情的描述不准确、接诊医师询问病史不够全面系统、对本病的认识不足有关；另外，本组患者中老年患者占比例较大，这类患者都合并高血压病、糖尿病、影像学有腔隙性脑梗塞的改变等，可能使椎基底动脉供血不足的诊断扩大化。

手法复位治疗BPPV 的技巧、节奏感很重要，要根据患者眼震的出现和消失做到快慢兼宜，每一体位要有一定时间的停顿，给管石位置变换的时间，让其在外力刺激下回到椭圆囊，从而消除临床症状。手法复位治疗开始前应与患者充分沟通，告之复位过程中有可能诱发眩晕、恶心和呕吐，以取得患者的理解、合作。

总之，手法复位是BPPV 的首选治疗方法，不同类型的BPPV 可选用不同的复位方法。改良手法复位方法操作方便，简单易学，患者多能接受，并能坚持自我训练，值得推广。

1 Radtke A，Brevern V，Wilck KT，et al.Self－treatment of benign paroxysmal positional vertigo：semont maneuvervs epley procedure［J］.Neurology，2004，63：150.

2 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：163.

3 Furman JM，Cass SP.Benign paroxysmal positional vertigo［J］.N Engl J Med，1999，341：1 590.

4 邢光前，卜行宽.颗粒复位法治疗后半规管良性阵发性位置性眩晕［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：163.

5 朱鹃芬，俞海安.位觉砂复位法治疗良性阵发性体位性眩晕［J］.山东医大基础医学院学报，1999，4：202.