超声冲洗应用于老年人隐裂牙牙髓炎一次性根管充填治疗术的临床评价

何 捷 郭家平 董青山

牙隐裂是指发生在牙齿表面的细微而不易发现的非生理性裂纹。由于隐裂牙早期难以发现，通常可累及牙髓诱发牙髓炎和根尖周炎或引起牙齿完全折裂，老年患者多见，牙隐裂已成为继龋病和牙周病之后导致牙齿缺失的第三大因素[1]。老年人牙隐裂的治疗：根据裂纹的深浅对患牙采取不同的治疗方法。根据裂纹的深浅以及牙髓的症状，采取综合治疗措施。根管冲洗的目的是清除根管内残余牙髓组织和微生物，同时去除预备过程中产生的玷污层和牙本质碎屑[2]。传统的冲洗方法是注射器冲洗，由于根管系统的结构非常复杂，常常难以达到理想的根管冲洗效果。近年来，随着超声技术在牙髓病学领域的应用，超声冲洗手段也逐渐应用于临床，有研究表明，通过超声冲洗后进行一次性根管充填可减轻术后反应发生率，提高根充质量[3]。1982 年Cunningham 等[4,5]提出“根管超声协同系统”，认为应用超声波清理根管不仅能有效地杀灭根管内的细菌，并且使清理后的根管壁清洁程度明显优于传统手持器械预备，对于预防术后疼痛及确保治疗效果有较高的临床意义。现将超声技术应用于老年人隐裂牙牙髓炎一次性根充术，比较术后1 周疼痛发生率以及1 年后根管充填质量，评价根管超声冲洗技术对隐裂牙牙髓炎一次性根管治疗术疗效的影响。

1. 材料和方法

1.1 病例选择 选择2010 年7 月- 2012 年7月在广州军区武汉总医院口腔科就诊因牙隐裂需要进行根管治疗的老年患者110 例，患牙110 颗，其中男性57 例，女性53 例；年龄60- 70 岁。上颌牙68 颗，下颌牙42 颗。按就诊顺序号随机分为两组，其中实验组57 颗牙，采用镍钛器械预备根管后超声冲洗，一次法完成根管充填治疗。对照组53 颗牙，采用镍钛器械预备根管后注射器冲洗，一次法完成根管充填。

纳入标准：(1)确诊为隐裂牙；(2)有牙髓炎症状；(3)术前X 线牙片显示根尖暗影直径小于3mm；(4)患者知情并能配合临床治疗。

排除标准：(1)严重全身性或系统性疾病；(2)精神疾患或语言表达不清者；(3)有严重根尖病变；(4)不合作，失访患者。

1.2 临床症状 患者均有较长时间的咬合不适或疼痛，其中常见的是咬合或咀嚼时碰到某一特殊部位或咬硬物、韧性食物等引起剧烈的疼痛。将棉签放在患牙处做咀嚼运动，可致撕裂样疼痛，用25g/ L 碘酊染色时可见清晰裂纹。诊断性开髓，肉眼观察所有的患牙均有深达髓室的裂纹。结合病史、临床表现，即可确诊。

1.3 方法 经临床检查，确诊为隐裂牙，正畸带环固定牙冠，调合。橡皮障隔离术区，常规开髓、拔髓、清理髓腔，将15 号弹性K 锉(Dentsp ly- Maillefer，瑞士)插入根管(对于极细小的根管则用8 号或10 号K 锉插入根管)，用RootZX根尖定位仪(morita，日本)测量根管工作长度，拍摄初尖锉片定位根管工作长度于距根尖0.5- 1mm处。手用镍钛protaper(Dentsply- Maillefer，瑞士)采用逐步深入法进行根管预备。预备过程中，每退出1 次器械次氯酸钠冲洗根管，预备完成后用17%EDTA 液和1%次氯酸钠液冲洗根管以去除玷污层。实验组：根充前用超声冲洗根管，使用15# 超声根管锉插入根管短于工作长度2mm 的幅度上下运动，每根管超声冲洗1m in，不做提插运动和环形运动，尽可能不接触或少接触根管壁。对照组：根充前用生理盐水冲洗。两组冲洗完成后，棉捻擦干根管，拍片试尖确定主牙胶尖，用热牙胶充填技术充填根管，术后拍片，X 线片显示为适充，若欠填或超填均重新根充后作永久充填。以上操作均由一名有经验医师负责完成。并嘱患者在根充1 周后复诊，记录术后反应情况，同时修复科常规牙冠修复。追踪并记录1 年后根管治疗疗效情况。

1.4 疗效评价 术后反应评定标准[6]：主要观察根管预备及充填后7d 内出现的术后反应：采用双盲法，由另外一名医生详细询问病人术后的疼痛情况并进行临床检查。无反应：无任何症状及不适。轻度反应：轻度疼痛及轻度咬合痛，可自行缓解。中度反应：轻度咬合痛，需用少量止痛药。重度反应：有明显疼痛，不敢咬合，不能自行缓解。

成功：患者无自觉症状，无松动，无叩痛，咬合功能良好，X 线片：根充严密合适，根尖无暗影。失败：有较明显的症状和体征，不能行使正常咀嚼功能，X 线片：根尖周出现投射区。

1.5 统计学分析 采用SPSS10.0 统计软件进行χ2检验。

2. 结果

术后X 线片显示各组均适充，无根管偏移，根管侧穿及遗漏根管发生。1 周后复诊患牙110 颗，患者诉疼痛多发生在术后24h- 48h 内，复诊时患牙疼痛症状基本缓解。术后1 周复诊，两组术后反应差异有统计学意义(P＜0.01)(表1)，超声冲洗组术后反应效果更好。术后1 年复诊，2 组术后反应差异无统计学意义(P＞0.05)(表2)。

表1 两组根充1 周术后反应情况比较

表2 两组根充1 年后的疗效比较

典型病例 患者，男性，65 岁，左上第一磨牙隐裂牙，急性牙髓炎。一次性根管充填，及时冠修复(见附图)。

附图6根管充填效果(①术前；②术中；③术后；④术后一年)

3. 讨论

由于增龄改变，牙髓血管细胞成分减少，牙体硬组织变脆，当咀嚼过硬食物或食物中异物而发生意外损伤时常引起牙隐裂[7]。隐裂牙的保存在于尽早的诊断治疗并采用防护措施，防止其折裂。老年人牙隐裂是一个慢性过程，口腔检查面呈病理性磨耗[8]，对伴有牙髓炎症状的隐裂牙常用的治疗方法是根管治疗后全冠修复。牙尖斜面与咬合创伤是导致牙隐裂的重要因素，因此治疗之前应彻底调牙合，消除创伤性力。正畸带环分散了隐裂线处牙体组织承受的力，避免了牙劈裂现象，为临床治疗创造了有利条件。

一次法根管充填术后疼痛的发生与根管预备不当导致根管偏移、侧穿等并发症，及根管预备中将碎屑推出根尖孔，根管清理不彻底导致根内再感染等因素有关[9]。由于老年患者牙本质－牙髓复合体的增龄性变化，髓腔缩小、根管弯曲狭窄和钙化，在根管治疗过程中易出现各种并发症，影响治疗效果。本实验中采用镍钛手用器械预备根管，利于根管冲洗和充填。隐裂牙根管内污染程度轻，为了保护患牙功能避免隐裂牙发生纵折，减少复诊次数，提高疗效，可选择一次性根充。本研究通过术后X线片证实两组均适充，无根管偏移、根管侧穿及遗漏根管发生，因此可以排除由于根管预备不当而引起的术后疼痛。

Nair 等[10]报道由于根管解剖结构的复杂，浅表的机械性预备和冲洗不能有效地去除隐匿于牙本质小管和侧副根管内的细菌生物膜。在临床上，手工注射器冲洗对于冲洗液的渗透及去除碎屑是不够的，因此冲洗技术的改进会改善清理效果，减少术后疼痛。本研究实验组采用了超声冲洗手段。根管超声冲洗不但具有去除牙本质碎屑和玷污层、有效溶解根管内有机物的优点，还具有一定的杀菌能力，从而有效减少了冲洗时将根管内牙本质碎屑、细菌及代谢产物推出根尖孔外[11]，因此可以明显降低术后疼痛反应，利于老年人根管的疏通。本实验表1 表明，实验组(超声根管冲洗)术后反应疼痛发生率比对照组(注射器冲洗)术后疼痛反应发生率低，也就是经过镍钛器械预备后的根管，超声冲洗组优于注射器冲洗组。彭彬等[12]对注射器冲洗和超声冲洗的效果作了临床评价，认为超声冲洗可以较好地清洁根管，使术后疼痛发生率趋于减少。Lee 等[13]的研究也证实超声冲洗对根管内不规则区的碎屑清理效果明显，优于手工注射器冲洗。超声技术可增强EDTA 及次氯酸钠溶液的杀菌效果，有效地去除根管壁上的碎屑、有机物和玷污层，使牙本质小管和侧枝根管口敞开，因此在消毒的同时也提高充填材料的封闭性能，减少充填后微渗漏的发生，提高了侧枝根管的充填率。本实验表2 显示，两组治疗牙经过1 年疗效比较无显著性差异(P ＞0.05)。可能是因为选择的病例均为牙髓炎患者，且采用镍钛器械根管预备及热牙胶充填根管，均提高了远期疗效，说明术后的疼痛反应与远期疗效无关，这与黎石坚等[14]的研究结果一致。

本研究证实了老年人隐裂牙牙髓炎在超声冲洗后进行一次性根管充填可明显减少短期内术后疼痛发生率，也提高了根管充填质量，因而在一次性根管治疗术中配合根管超声冲洗将有助于改善疗效。

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