急性脑血管病肺部感染的危险因素临床分析

成福民

山东省菏泽市牡丹人民医院神经内科，山东菏泽 274000

脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。脑卒中是神经系统常见病和多发病，死亡率约占所有疾病的10%，而发生了脑卒中的患者由于其年龄、深静脉置管、气管切开等原因，常常发生呼吸道感染，从而加重病情，影响预后，甚至威胁患者的生命[1]。有研究发现[2]，呼吸道感染占11%～33%，而肺部感染占7%～22%，多数病情隐匿，进而加重脑卒中患者的病情，影响其预后。因此，了解发生急性脑血管病患者的危险因素，有助于我们做好防治工作，而提高脑卒中患者的生命质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2010年10月～2012年10月住院急性脑血管病患者431例，男278例，女153例，其中发生肺部感染86例，占19.95%，年龄45～92岁，平均（71.14±11.32）岁。

1.2 诊断标准

脑卒中经头颅CT或MRI确诊，诊断符合2010年中国急性脑卒中诊治指南[3]。院内感染符合卫生部关于医院感染的诊断标准，发病前无呼吸道感染症状，于入院后出现咳嗽、咳痰、发热、听诊肺部啰音，影像学检查肺部炎性改变，血象增高，痰培养或血培养阳性。

1.3 统计学处理

采用SPSS11.0软件进行统计分析，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

男性脑卒中患者肺部感染率（20.13%）明显高于女性患者肺部感染率（14.87%），差异有统计学意义（P＜0.05）；年龄＞65岁患者肺部感染率（23.45%）明显高于年龄＜65岁患者感染率（15.17%），差异有统计学意义（P＜0.05）；气管切开患者肺部感染率（72.74%）明显高于未切开患者感染率（17.32%），差异有统计学意义（P＜0.05）；深静脉置管患者发生肺部感染率（41.33%）高于未置管患者感染率（14.79%），差异有统计学意义（P＜0.05）；意识障碍患者肺部感染率（71.80%）高于无意识障碍患者感染率（18.12%），差异有统计学意义（P＜0.05）；有原发病患者肺部感染率（41.35%）高于无原发病者（20.13%），差异有统计学意义（P＜0.05）；合并球麻痹患者肺部感染率（41.07%）高于无球麻痹患者（11.79%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者肺部感染率比较

3 讨论

本研究结果显示，男性脑卒中患者肺部感染率明显高于女性患者的感染率，可能因为男性患者中抽烟、饮酒人数较多，呼吸道功能较女性患者更差，使得呼吸道自净能力较差，进而更易发生感染。另外，卒中患者中年龄越高，发生肺部感染的几率越大[4]，有研究发现，随着年龄的增长，机体免疫功能越来越差，呼吸道黏膜表面分泌型IgA含量越低[5]，呼吸道防御能力更差，加之老年患者生活自理能力较差，各种康复锻炼配合不佳，活动较少，都可能导致肺部感染的高发。因此，对于脑卒中患者，尤其是老年人，一方面应积极治疗原发病，更应帮助其加强康复锻炼，提高自身免疫力，同时应加强老年患者的营养，必要时应用增强免疫的药物，以提高患者的抵抗力，以减少卒中后肺部感染。

我们的研究还发现，气管切开患者的肺部感染率明显高于未经气管切开的患者。考虑其可能与以下因素相关：气管切开后，空气直接进入呼吸道，而未经湿化，从而导致气道内分泌物干燥、黏稠，而不易排出。另外，由于吸痰管对气道的刺激，易导致患者剧烈咳嗽，可能导致胃内食物反流如气道，而易导致肺部感染。多数患者在气管切开术后1周左右出现痰液较多、咳嗽等呼吸道感染的症状，与文献中报道肺部感染多发生在气管切开后的早期[6]。因此，对于有气管切开的患者，应密切观察患者的病情变化，一旦发现感染症状，应及时行痰培养及药敏检查，以指导抗生素的选用，进而更加及时有效的控制感染，提高患者的生活质量，减轻患者的负担。另外，应采取正确的吸痰方法，严格遵循无菌操作，定期对该患者所在病房进行消毒，适当通风等。

合并意识障碍的患者肺部感染率明显高于意识清楚者，原因可能是，意识障碍患者多伴有不同程度的吞咽功能障碍，加之鼻饲方式的不正确，如速度过快，单次食物较多，卧位喂食等，均可能使得该类患者发生误吸，从而导致吸入性肺炎，如此行程恶性循环，患者反复发生感染且不易控制[7]。

合并球麻痹的患者肺部感染率明显高于未合并球麻痹的患者，分析其原因，该类患者因吞咽功能较差，进食时易呛咳，而使得误吸，进而导致吸入性肺炎。因此应密切观察脑卒中患者饮水及进食情况，并对其进行评估[8]，一旦发现吞咽困难或饮水呛咳的表现，应尽早置入胃管，采取正确的鼻饲喂养方式，避免因反复呛咳所致的吸入性肺炎。避免过多过快导致胃痉挛、呕吐，或者采用缓慢胃管滴注的方法，如能全力等营养膳。对于神志清楚的患者，应鼓励其配合康复锻炼。这就对我们医护人员提出了更高的要求，应密切观察脑卒中患者的病情变化，以早期发现早期治疗，一但发现吞咽困难的患者，应早期鼻饲，并采取正确的喂养方式。对吞咽障碍患者，我国2011年神经系统疾病肠内营养支持适应证共识提出，尽早开始鼻饲喂养，采用鼻胃管或鼻肠管，鼻肠管适用于有严重反流或误吸的患者，在有条件情况下采用经皮内镜下胃造瘘喂养[9]。

应根据病原学根据使用抗生素，避免预防性使用抗菌药物，以减少耐药发生，有文献提出病情严重者先降阶梯治疗，同时进行血培养及痰培养及药敏试验，严重患者可采用双联抗菌药物。另外医护人员操作时，应严格遵循无菌操作，并加强对患者及其家属的健康教育，指导患者早期进行康复锻炼。

有研究发现，卒中后误吸与卒中后肺部感染密切相关[10]，因此，应密切观察脑卒中患者呼吸道情况，保持呼吸道通畅，促进排痰，定时对其进行翻身拍背，变换体位。意识清醒的患者应鼓励其进行咳嗽及深呼吸。若患者痰较多且不易咳出时，可根据其情况进行体位引流，必要时行气管切开，湿化呼吸道，防止痰栓形成。另外，应保持病房恒定的温度、湿度，以更好的保持呼吸道的内环境。

另外有报道指出，脑卒中患者直接或间接地影响丘脑下部功能，使内脏自主神经功能发生紊乱，而可能导致肺动脉高压，进而使得肺毛细血管受损，影响气体的交换，导致肺水肿或呼吸衰竭，而加重脑水肿，形成恶性循环，这也是导致脑卒中患者早期合并肺部感染的主要原因[11]。

影响急性脑血管病患者发生肺部感染的因素涉及多个方面，我们应努力提高专业素质，早期发现，早期治疗，以减少脑卒中患者肺部感染的发生，使其早日康复[12]。因此我们应注意以下内容：密切观察卒中患者病情变化，早期发现呼吸道异常症状，早期采取措施；对存在吞咽困难或球麻痹的患者，及时置鼻饲管，并采用正确的方式喂养；发现感染，应根据病原学及药敏试验选取抗菌素；早期指导患者康复锻炼，并进行必要的心理辅导。

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[5] 王志海，林辉斌，黄桂丽.脑血管意外患者院内获得性肺炎分析[J].河北医药，2004，10（10）：914.

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[12] 王郁，邵祥忠，季顺民.急性脑血管意外合并肺部感染患者相关因素分析 [J].中国医药导报，2011，8（29）：171-173.