具有组织终止带的下颌无牙颌印模技术初探

刘建彰　郭启燕　邹汶

[摘要] 目的 初步确定并验证一种适用于下颌四类无牙颌的印模技术。方法 对20名四类无牙颌志愿者分别使用常规印模技术和具有组织终止带的印模技术取下颌印模，对比其将松软组织推开的能力以及相应暂基托的舒适度，随机选用其中一个模型完成总义齿制作，检查并记录总义齿初戴时的组织密合度及患者的复诊次数。结果 采用配对t检验显示：两组推开松软组织的能力间差异有统计学意义，舒适度评价差异无统计学意义；采用独立样本t检验显示：两组总义齿组织密合度间差异无统计学意义，复诊次数间差异有统计学意义。结论 具有组织终止带的下颌印模技术可以有效地推开松软组织，虽不能提高初戴的舒适性和基托的组织密合度，但是却有效地减少了患者的复诊次数。

[关键词] 无牙颌； 印模； 组织终止

[中图分类号] R 783.2 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.06.019

下颌四类[1]无牙颌主要特点是大量松软的黏膜组织堆积在重度吸收剩余牙槽嵴表面。当总义齿直接压迫在松软重叠的黏膜组织上时，常导致局部软组织受压、变形、局部缺血出现疼痛和溃疡。对于这类患者一个可行的办法是设法推开松软黏膜获得其骨表面形态，义齿就位后会通过单层黏膜及黏膜下组织作用在一个相对坚实的支持组织上，获得较好的临床效果。

目前临床上常用的推开软组织制取印模的方法是利用较大量高塑性的印模材和适宜的整塑手法将黏膜推开，再用高流动性印模材制取终印模。但是在终印模材硬固过程中，松软黏膜仍有缩回原位的趋势。松软黏膜推开容易，制动难，只要托盘与组织面存在终印模材的空间，软组织就可能缩回重叠状况，如何解决这个问题是这类患者印模制取的一个难点。

对于四类无牙颌患者，取印模时控制托盘的力量既要能够推开松软的黏膜组织使托盘就位稳定，防止松软黏膜组织重新堆积在剩余牙槽嵴表面，又要避免少得可怜的支持组织受力过大，造成局部压迫，对于临床来说这是非常困难的。本研究旨在寻找一种印模技术，既能保证托盘就位又不使主要支持组织过度受压变形，同时还可以推开堆积在剩余牙槽嵴表面的松软黏膜，并在印模材凝固前将其制动以取出精确的骨表面结构。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选取2007年8月—2010年2月间就诊于北京大学口腔医院的20名四类无牙颌患者，其中男10名，女10名。年龄57～85岁，平均年龄63.5岁。患者身体健康，意识清晰，行动自如，无偏侧咀嚼习惯，可以并愿意配合本实验，签订知情同意书，并报请北京大学医学部医学伦理委员会审批通过。

1.2 实验分组

将20名四类无牙颌患者分别采用常规的印模技术和具有组织终止带的印模技术制取下颌印模、灌制石膏模型，编号为1、2号模型，并分别在石膏模型上制作暂基托，让患者试戴两副暂基托并对其舒适性进行评价，采用双盲法随机选择其中一副模型，常规面弓转移、上架，采用长正中型制作总义齿[1]，制作过程中通过再上架技术控制咬合接触。

1.3 印模技术

1.3.1 制作下颌初印模及模型 临床常规制取下颌总义齿初印模（用大量红膏推开软组织，不整塑以制取骨表面结构），灌石膏模型。根据骨表面结构辨认肌静力线确认边缘位置标志在模型上[1]（图1）。标出前后牙分界区界线，标出磨牙后垫界线，在后牙区距离预计基托边缘内侧1 mm处画线作为缓冲区的边缘。

1.3.2 常规印模技术 初印模模型填倒凹、涂分离剂，使用光固化暂基托材料制作个别托盘。将个别托盘边缘制作到预计基托外边缘处，并将个别托盘边缘调磨光滑圆钝。再使用高流动型加成型硅橡胶制取印模，制取印模时将黏膜易折叠区用手法尽量拉开。

1.3.3 建立组织终止带印模技术 使用常规印模技术中的初模型，常规用蜡填倒凹，用1.5 mm厚蜡片铺在缓冲区组织面上，前牙区和磨牙后垫区不覆盖蜡，将个别托盘制作到预计基托外边缘处，保证个别托盘边缘1 mm宽的区域，前牙区和磨牙后垫区与组织面紧密接触（图2～4）。缓冲区托盘与组织面距离1.0～1.5 mm，并将个别托盘边缘调磨光滑圆钝。用高流动型硅橡胶制取印模，制取印模时应将黏膜易折叠区用手法拉开，不易拉开后牙舌侧区域可将基托反复加厚至无法再将黏膜继续推开，测量并记录此时的基托厚度。

1.3.4 终模型灌制 两组患者终印模均采用围模灌注法灌模型，上颌均采用常规二次印模技术制取印模，灌制模型。

1.3.5 检查后牙舌侧黏膜有效推开情况 与口内情况对照，观察两种技术制取的工作模型是否已将松软的后牙舌侧黏膜有效推开，如存在未推开区域，可测量并记录未推开黏膜区域与基托边缘相对应长度，如全部推开记为0 mm，并对两组测量值进行对比分析。

1.3.6 舒适度评价 采用问卷调查让患者根据自己的舒适感觉利用视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）进行评分[2]，让患者根据自己对暂基托总体舒适的程度从原点开始在直线上标记，-10表示非常不舒适，10表示非常舒适，离右侧越近，则舒适程度越高。然后根据标志点与原点距离计算出患者对义齿的舒适或不舒适程度。

1.3.7 义齿组织密合度检查 初戴义齿时均使用压痛定位糊检测组织密合度，使用佳能EOS40D相机在放大率为1︰1时垂直于平面方向拍照组织面，使用PHOTOSHOP CS5软件勾画出受压区域后，按照选定区域像素占总像素比例的方法推算出初次检测的受压面积，重复一次，取平均值，检测后将明显受压区缓冲至均匀受压。

1.3.8 患者复诊次数对比 戴用总义齿后分别记录戴用舒适前患者复诊次数，并记录复诊原因。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件对实验结果进行分析，采用配对t检验对舌侧黏膜未推开情况、暂基托舒适度情况进行分析；采用独立样本t检验对义齿组织面密合度及戴用义齿后复查次数进行分析。

2 结果

常规印模技术组、具有组织终止带印模技术组未有效推开松软黏膜组织的范围分别为（15.45±12.82）、（4.18±4.85） mm，配对t检验结果显示两者间差异有统计学意义（t=4.850，P<0.01）。

常规印模技术组、具有组织终止带印模技术组患者舒适度评价分别为8.95±1.00、8.85±0.67，配对t检验结果显示两者间差异无统计学意义（t=0.462，P>0.05）。

两种方法取印模制作的总义齿初戴时，采用压痛定位糊检查义齿压迫黏膜的面积分布，常规印模技术组、具有组织终止带印模技术组义齿压迫黏膜面积分别为（8.4±4.99）、（8.6±2.80） mm2，独立样本t检验显示两者间差异无统计学意义（t=-0.147，P=0.886）。

常规印模技术组、具有组织终止带印模技术组患者复诊次数分别为（4.0±1.25）、（1.7±0.95）次，独立样本t检验显示两者间差异有统计学意义（t=4.640，P<0.01）。两组复诊原因都是由于局部压痛、溃疡所致。

具有组织终止带印模技术组黏膜推开时的基托厚度为（3.8±1.78） mm。

3 讨论

总义齿印模是静态和动态的统一，印模组织面要求制取出高精度静态解剖结构形态[3-9]，而在印模边缘则要求整塑出功能状态时的形态。对于下颌四类无牙颌，由于剩余牙槽嵴表面都为肌动力区，无论主动、被动整塑都易导致有效支持组织丧失，而且如果单纯制取在重度吸收的剩余牙槽嵴表面堆积着的大量松软组织的表面静态结构，制作的义齿容易将这些组织卷曲地压迫在剩余牙槽嵴上，导致局部受压疼痛，因此临床上可采用推开剩余牙槽嵴表面堆积的软组织获得剩余牙槽嵴的骨表面结构的方法制取印模，制取印模后再根据肌肉附着部位的特征，确定基托边缘覆盖在无肌肉附着的区域，这样义齿就位后能够将力通过单层黏膜及黏膜下组织分散到剩余牙槽嵴表面。临床上，对于颊侧堆积的黏膜组织可以用手向颊侧拉开获得骨表面结构；对于舌侧，很难将松软的两侧舌侧黏膜同时拉开，在印模材硬固过程中由于托盘与剩余牙槽嵴之间存在终印模材空间，软组织由于自身弹性有回复到原有褶皱状态的趋势。

为了解决下颌四类无牙颌印模制取中所面临的各种问题，笔者设计了具有组织终止带的印模技术。传统印模技术是在确定基托伸展范围后在模型上直接制作个别托盘，具有组织终止带的印模技术制作个别托盘时采用仅在后牙起主要承担力作用的区域放置缓冲蜡，个别托盘在边缘封闭区形成压力区，类似牙列缺损个别托盘所用组织终止点[10]，但是牙列缺损组织终止点一般是坚实的天然牙，而牙列缺失终止点为软组织，支持力不足，所以将边缘封闭区相连成带，又增加了前牙区和磨牙后垫区以增加终止作用。组织终止带会对软组织产生更大的压力，需要在戴用义齿后对局部压力过大区进行缓冲，当然缓冲不可能绝对精确，因此组织终止带的建立实际上是牺牲了终止带区域的精度，但提高并确保了起主要承托作用区域的精度。更重要的是在边缘封闭区形成压力区，可以较有效地防止推开的软组织重新堆积到剩余牙槽嵴上。另外舌侧局部基托的加厚还有利于仅通过抬舌动作就将黏膜推开。实验结果也证实具有组织终止带印模技术组相对于常规印模技术组可以更有效地将松软黏膜推开，并一直保持到印模材硬固。

值得注意的是虽然组织终止带可以起到一定组织终止作用，但是其终止作用远不如局部义齿暂基托，不能承担过大的压力，所以在制取印模时还需控制暂基托的压力，防止局部受力过大。

对于暂基托舒适感觉应当与基托伸展范围和基托组织面密合度相关。采用这两种技术制作的基托伸展范围类似；初戴义齿时的压痛定位糊检测结果推测暂基托组织面总体密合程度差异无统计学意义，与舒适度评价结果相符合。但是舒适度评价单从数值上看具有组织终止带印模技术组略低于常规印模技术组，采用带有组织终止带的印模技术虽然保证了主承托区黏膜的无压力状态，但是组织终止带会对局部产生较大的压力，反而增加患者初戴时的不适感，这也与初戴义齿时压痛定位糊检测数值结果相一致。

组织终止带技术印模将取印模时压力过大区集中在大部分的边缘封闭区，与常规印模技术组比较有利于更准确地定位压力区，而且经过调磨后保证了主承托区印模的精确，使有效承托区面积更大，力分散更加合理。因此，带有组织终止带的印模技术可控、易调的特点最终导致患者复诊次数明显减少。

综上所述，带有组织终止带的无牙颌印模技术在牺牲部分边缘整塑区的组织精度的同时保证了大部分主承托区与基托之间的精度，与常规印模技术相比可以有效地将堆积在剩余牙槽嵴表面的黏膜推开，并减少患者的就诊次数，是一种比较适合于四类无牙颌的下颌印模技术。

[参考文献]

[1] 徐军. 总义齿与可摘局部义齿的设计[M]. 北京： 中国大百科全书出版社， 2005：2-11， 83-92.

[2] de Grandmont P， Feine JS， Taché R， et al. Within-subject comparisons of implant-supported mandibular prostheses： psychometric evaluation[J]. J Dent Res， 1994， 73（5）：1096-1104.

[3] Lytle RB. The management of abused oral tissues in com-plete denture construction[J]. J Prosthet Dent， 1957， 7（1）：27-42.

[4] el-Khodary NM， Shaaban NA， Abdel-Hakim AM. Effect of complete denture impression technique on the oral mu-cosa[J]. J Prosthet Dent， 1985， 53（4）：543-549.

[5] Boucher C. Complete denture impressions based on the anatomy of the mouth[J]. J Am Dent Assoc， 1944， 31：17-24.

[6] Addison I. Mucostatic impression[J]. J Am Dent Assoc， 1944， 31：941-950.

[7] Komiyama O， Saeki H， Kawara M， et al. Effects of relief space and escape holes on pressure characteristics of ma-xillary edentulous impressions[J].J Prosthet Dent， 2004， 91（6）：570-576.

[8] Lynch CD， Allen PF. Management of the flabby ridge： using contemporary materials to solve an old problem[J]. Br Dent J， 2006， 200（5）：258-261.

[9] Zarb GA， Bolender CL， Eckert SE， et al. Prosthodontic treatment for edentulous patients： complete dentures and implant-supported prostheses[M]. 12th ed. St. Louis： Mosby， 2003：232-233， 246.

[10] Carr AB， McGivney GP， Brown DT， et al. McCrackens removable partial prosthodontics[M]. 11th ed. St. Louis： Mosby， 2005：57-58.

（本文编辑 杜冰）