医患信任危机的成因及对策：基于博弈视角的分析

黄瑞宝 陈士福 马 伟

(泰山医学院 社会科学部，山东 泰安 271016)

据卫生部相关统计数据，目前全国每年发生的医疗纠纷逾百万起，平均每家医疗机构每年的医疗纠纷数量在40起左右。而且，在数量庞大的医疗纠纷中，只有30%的医疗纠纷得到了解决，有将近70%的医疗纠纷仍滞留在医院。严重的医患矛盾给社会的和谐稳定产生了不良影响。在影响医患关系的诸多因素中，医患信任是关键性的因素之一。医患双方之所以发生冲突，原因就在于医患双方在采取互动行为之前就已经出现了某种信任危机，而谈判乃至以后较为严重的医闹事件正是医患信任缺乏的一种延伸。深入分析医患信任危机的成因，探讨重构医患信任的有效途径，对促进我国医疗卫生事业健康发展具有重要意义。

一、文献综述

关于医患信任问题，既往的文献主要从制度层面和信息经济学角度进行讨论和阐述。

制度层面。医患信任问题的存在与中国医疗体制改革的渐进性和曲折性存在直接的客观联系，因此制度性因素是分析医患信任问题不可忽略的背景。2005年，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的《中国医疗卫生体制改革》研究报告中指出，中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。该报告提出了重构中国医疗体制的重要性和紧迫性。杨阳(2009)认为中国医患之间的不信任，主要源于无序、扭曲的市场竞争中医疗行业的集体性逐利，从而诱发高昂和过度的医疗费用，严重损害了患者的健康和经济利益。[注]杨阳：《不同医疗体制下医患信任关系之比较：中国与新西兰》，《医学社会学》2009年第6期。同时，由于制度性约束框架的缺乏，患方在争取个体权益的抗争过程中采用非法的、甚至是极端的手段，也促使医方不得不提高警惕与戒备，实施防御，进而又加剧双方之间的不信任，导致恶性循环。如何缓解紧张的医患关系，学者们从制度建设的角度阐述了医患信任问题的本质并提出相应的解决思路。杨阳(2009)认为，政府应该在建立健全医疗行为伤害赔偿制度、医疗服务监督机制、改进医师业务能力和提升制度方面进行努力。王伟杰(2009)则针对医患信任危机的产生原因提出重构医患信任机制的基本途径与方法，并就完善相应的法律制度和卫生经济制度提出了建议。[注]王伟杰：《当今中国医患信任危机的成因与出路》，《医学社会学》2009年第2期。郑大喜(2010)指出，医患冲突已成为当今社会关注的焦点，多数医疗纠纷源于医患双方缺乏信任，以自我为中心，过分强调经济利益，缺少人文关怀。医患信任的重建有赖于强化政府在医疗卫生服务市场中的责任。[注]郑大喜：《基于合理利益格局的医患信任关系重建》，《医学与社会》2010年第3期。刘俊香等(2011)认为，公平、高效、可及的医药卫生制度是保障医患信任的基础和关键。由于我国基本医疗卫生活动的过度市场化，政府投入严重不足，基本医疗的公益性没能充分体现出来，由此导致个体病人和个体医生、医疗机构的利益冲突非常严峻，病人、公众对医务人员、医疗机构的信任度很低。[注]刘俊香等：《新医改背景下医患信任的主导：道德信任与制度信任》，《医学社会学》2011年第11期。

信息经济学角度。其一，信息不对称角度。Arrow(1963)研究认为，在医疗市场中医患双方信息不对称，患者缺乏关于治疗方案及治疗效果的信息，因此患者不能自主选择治疗方案，只能委托医生选择治疗方案。这样，医患双方形成委托代理关系，医生成为患者的代理人。同时，医生又是医疗服务的供给者，医患双方利益存在不一致，医生有可能利用信息优势损害患者的利益，医生的道德风险由此产生。[注]Arrow,Kennth J., “Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care”,American Economic Review, 1963 (53),pp.941-973.Jensen 和Meckling(1976)指出，如果代理关系的双方当事人都是效用最大化者，就有充分的理由相信，代理人不会总以委托人的最大利益而行动。委托人可以通过对代理人的监督约束使其利益得到相应补偿。[注]Jensen,M.C and Meckling,W.H, “Theory of the Firm:Managerial Behavior,Agency Cost and Ownership Structure”,Journal of Financial Economics，1976(10),pp.305-360.在医疗卫生服务的供给-消费过程中，患者(委托人)的这种补偿不是无偿取得的：一是需要患者通过对医方(代理人)进行适当的激励，以及通过承担用来约束医方越轨活动的费用使其利益偏差有限；二是当医方出现越轨行为时患者能够对其作出准确及时的判断，并为惩罚医方越轨行为的实施承担部分成本。信息拥有的不对称现象使得医患双方在实现各自利益最大化过程中处于不对等地位，从而产生了医患信任危机的可能性。王兴龙(1998)认为，医疗信息不对称是指在医学诊疗过程中相互对应的医患个体之间，医生拥有而患者不拥有或少量拥有诊疗信息，并由此形成在医疗活动和医患关系中信息分布、掌握不均衡的状态。[注]王兴龙：《卫生经济学的理论与实践》，上海：上海交通大学出版社1998年版，第125-131页。李伟民(2005)提出在医患之间的人际互动关系中，医患双方各自拥有的信息不对称，尤其是双方专业知识掌握程度的不对称是影响医患相互信任的首要因素。[注]李伟民：《红包、信任与制度》，《中山大学学报(社会科学版)》2005年第5期。徐渊洪(2004)在医疗规范约束的前提下，引入信息不对称理论分析方法，认为医生不仅在医疗过程中处于有利的地位，而且在建立和增强医患相互信任关系时也拥有主动权，因此能够而且也应当认真主动释疑，强化医生对患者的理解并提高患者对医疗风险的认识。[注]徐渊洪：《信息不对称下医患信任的重构》，《中华医院管理杂志》2004年第3期。宋言东，蒋秀莲(2011)从信息不对称角度构建了医患双方的两阶段博弈模型，探讨了解决医患信任问题的制度内原。[注]宋言东、蒋秀莲：《医患信任危机与医疗制度》，《中国卫生事业管理》2011年第4期。

其二，单次博弈角度。我国的优质医疗资源过度集中于大城市和大医院，从而使得当下较大比例的医患关系类似于一种随机性求诊状态下的单次博弈。也就是说，博弈双方不存在“将来”利益的问题，博弈主体决策时只需要考虑眼前的利益即可，医患之间很难建立稳定的联系，也阻碍彼此间信任关系的产生。于川、韦福祥(2009)通过对声誉机制的形成过程和发生作用所需要条件的论述，论证了多次博弈对遏制医方欺骗动机的作用，并就如何构建医患之间的多次博弈提出了政策建议。[注]于川、韦福祥：《现阶段我国医患关系的博弈分析》，《法制与社会》2009年第1期。医患双方博弈重复的次数对博弈均衡结果有着重要影响，当博弈重复次数越多，即重复博弈环境越稳定，博弈双方更有可能实现合作，彼此信任的医患关系由此形成。在现实中，可以从两方面增加博弈重复的次数，保持重复博弈环境，增强医患之间的信任。一方面从主管方角度，使院方的医疗决策行为能够受到有效的监督与制约；另一方面，从患者角度，合理限制患者就医选择权。通过医疗保险经办机构购买服务的形式引导患者选择一定范围内的医院接受医疗服务，形成相对稳定的医患关系。

从现有文献来看，国内学者针对医患信任问题的研究仍停留在简单的定性分析，相关经济分析工具的使用(如信息经济学方法)尚处在初步借鉴阶段，对于医患信任问题所涉及的各方利益关系更是少有涉及，尤其是缺乏成型的、具有指导意义的理论模型。成型的经济理论模型必然带有自洽性，即模型内部所涉及的各变量之间的关系均已明确界定，而医患信任模型尚未成型，则意味着学术界并未理清此问题背后所隐含的诸多关键变量，以及这些变量之间的关联机制，因此针对医患信任问题的经济学分析亟待深化，尤其是标准模型亟待确立。

医患信任问题标准模型的建立可以从两个角度进行，一个是制度角度，另一个是信息经济学角度。制度是医患双方互动博弈的宏观背景和游戏规则，制度本身也处在一种动态的发展演进趋势之中，这种演进类似于生物进化，路径依赖的特质较为显著。演化博弈模型应该是较好的分析工具，但鉴于我国医疗体制改革的复杂性和整体目标函数的模糊性，演化博弈模型的构建缺乏现实基础。信息经济学注重横断面的分析，有利于把握特定时期和特定制度背景下各个主体的利益互动机制，这有助于我们发现足以影响行为主体决策的关键性约束变量，从而有助于分析和指导今后的医疗改革进程。因此，本文试图从信息经济学角度建立某种标准博弈模型以剖析医患信任问题。

二、医患信任问题的博弈分析

医患关系是一种市场交易关系，医患双方在医疗行为开始之际已经达成了某种隐含契约，并且这种隐含契约背后对应着双方各自就对方遵循预期行为的概率分布估计，而医患信任问题的本质也蕴含于其中。在对信任核心内涵的理解方面，卢曼和科尔曼的见地较为清晰直透。卢曼从制度功能的视角指出，信任是一种信息和行为的理性简化机制，可以减少社会生活和社会交往的复杂性。[注]卢曼：《信任：一个社会复杂性的简化机制》，瞿铁鹏、李强译，上海人民出版2005年版，第20-25页。科尔曼把人际信任关系纳入社会系统行动的分析中，认为信任是一种风险行为，是委托人与受托人(即代理人)在不断重复的理性博弈过程中产生的一种理性的市场经济行为。[注]科尔曼：《社会理论的基础》，邓方译，北京：社会科学文献出版社1999年版，第112-119页。作为社会资本的一种形式，它可以减少监督成本与惩罚成本，理性人必须在给予信任与拒绝信任中做出选择，以便在风险不确定条件下最大限度地获得个人利益。归纳上述两人的观点：不论是医患双方最终选择医患信任或者医患不信任，其结果都是行为人在一定的游戏规则下作出的理性选择，目的都是为了达到各自利益的最大化。

(一)各利益主体的支付函数

针对我国现阶段医患关系的现状，我们先进行相关的经济利益分析。首先，在典型的医患关系中可能会涉及到患者、医生、医院、社会组织(如医药代表)、政府主管部门等方面的利益。

患者在选择接受医疗服务时，对医生和医疗单位，包括其他利益共同者(如医药代表等)应该具有先天性的不信任。造成这种医患不信任的关键因素之一即是信息不对称问题。如前所述，谋求自身利益最大化的医生或医院完全有内在激励凭借信息不对称的优势，以损害患者利益为代价而获得额外收益，从而破坏市场的帕累托有效性。医患双方的信息不对称主要表现在：1.专业技术知识的不对称，医生拥有更多关于患者健康状况和临床决策的信息；2.医生处方的隐秘化。从早期处方签的字体难以辨识，到近几年信息化技术加剧信息隐秘——持卡拿药划价；3.医生与医院可构成利益共同体，患者对其是否串谋不知情；4.医生与医药代表可构成利益共同体，患者对其是否串谋不知情；5.医院与主管部门可构成利益共同体，患者对其是否串谋不知情。

另一方面，我国医疗市场自身的特殊性，如消费者对医疗价格较不敏感，而对医疗质量较为看重。这种特殊性使得具有较强实力的大医院具备了垄断或垄断竞争的优势地位，而这种优势地位更有利于医院和医生获得额外收益。因为即使患者知道医生和医院损害其利益，在求医问药的过程中患者通常只能选择忍受。从这个意义上说，那种认为过度市场化加剧了医患不信任的观点是值得商榷的，准确的说，应该是过度的市场垄断加剧了医患不信任。

医患信任问题中至少涉及患者、医生、医院、社会组织和主管方等利益相关者，相对于患者而言，医生、医院和社会组织的利益具有较高的一致性。另外，主管方若能较好的行使监督职能，则医生、医院和社会组织损害患者的行为就会受到较大的约束，所以医生、医院和社会组织可以抽象为一方，统称院方。假设代表性患者的支付函数为：

R1 =Y-(1+a)C

其中，R1为消费者剩余；Y是患者通过医疗服务获得健康体验的货币化衡量；(1+a)C为患者为医疗服务所需支付的成本。a为院方利用垄断性地位攫取的额外收益比率，也可以说a描述了医疗行业市场垄断程度。假设院方的支付函数为：

其中，R2为院方的利润；C为院方获得的收入；C2为院方提供相应医疗服务所需支付的成本；院方支付给主管方寻租的费用，而b为对应的利润分成比率。假设主管方的支付函数为：

R3 =G0+bR2

其中，R3为主管方的利润；设r0为主管方人员对自己未来职业生涯走势的主观概率判断，类似于折现系数，K为主管方的单期收入，则其总收益G0的折现值为：

我们期望的博弈均衡是不论院方是否有意对主管方行贿，患者都有动力来进行监督和评价主管方，从而使得主管方有内在激励拒绝贿赂。

(二)患者和主管方之间的博弈

如果主管方在t0期保持清廉，患者的利益不会受到损害，其满意度不变，在t1期初的评议中，主管方职业生涯走势的主观概率判断r0不变；若主管方受贿，则患者利益受损，患者满意度下降，在t1期初的评议中，主管方职业生涯走势的主观概率判断r0增大至r1。假设t为患者监督主管方所需支付的成本，则有表1。

如前所示，a代表院方利用垄断性地位攫取的额外收益比率，而表中a1则代表患者参与评价后对自身利益格局的调整，且a1

从表1可以看到：(1)若没有患者参加评议，主管方有接受贿赂的内在激励；此时K的大小，即主管方的单期收入大小，对博弈均衡并无影响；(2)若有患者参加评议，但评议对主管方的行为约束力有限，即r1与r0之间存在较小差距，主管方仍然会接受贿赂。

若使双方的均衡稳定在患者参加评议和主管方不接受贿赂，则需要有：

对于患者来讲，(a-a1)C>t

(1)

即具体含义为患者参评要有正的收益。

对于主管方来讲，主管方没有动力选择接受贿赂，则需要有：

(2)

当b一定时，主管方坚持清廉策略为优势策略，换句话说，主管方接收贿赂的机会成本越高时，主管方越倾向于拒绝贿赂。具体表现为：K越大，即主管方的单期收入越高，或当r1与r0之间存在较大差距，即患者参评对主管方的职业生涯或职位升迁构成较大程度的影响时，患者参评制度将会发挥效力。而且，只有二者同时出现且符合(2)式时才可能达到我们所期望的策略均衡。也就是说，实施高薪养廉政策的必要条件如(2)式；而在无患者参评，或者患者虽然参评但对主管方主观概率评价r的影响较低的制度环境下，并不构成对主管方坚持廉洁行为造成实质性的强约束。

(三)有患者评议条件下，院方和主管方的博弈见表2

表1

表2

若要使得此博弈均衡稳定在主管方不接受贿赂和院方不提供贿赂，同样也需要(2)式成立。

(四)基本结论

综合以上分析，要达到我们所期望的博弈均衡，需要(1)式和(2)式成立，即需要t足够小。

1.t足够小。即患者或社会公众参与医患评价的成本足够低，可以从中获得正的收益。此条件对患者是否参与评价行为构成极强的约束。因为，患者在医患信任问题中面对着典型的“集体行动逻辑”，成本投入的个人化与共同收益的均沾性。如果患者评价的成本过高，则追求个人利益最大化的患者就会理所应当的采取“搭便车行为”，希望将参评的成本转嫁给其他参评者，而如此则会造成患者团体的“集体失声”，即在没有特殊激励的前提下，没有人会愿意为此大型团体付出。要解决此问题，其中一个可行的方案就是要设计某种广泛的民主参评方式，即参评患者(a)只需要付出极小的成本，并且(b)民主参与还将使得参评者获得某种程度的心理成就和自我肯定，这相当于设立了特殊的对应激励机制。从此两点原则出发，可以考虑建立网络医患评价系统，通过网络投票的方式来减小公众的参与成本。

2.针对主管方的高薪养廉政策需要与以参评为主导的绩效反馈机制相匹配。在缺乏患者参评或参评并不会对主管方的晋黜奖惩造成实质性影响的条件下，高薪养廉政策对主管方接收贿赂并不构成有效约束，即无论是否实施高新养廉政策，追求利益最大化的主管方一定会选择接受贿赂。高效的绩效反馈机制可以在较大程度上扭转现有医疗市场上的利益分配格局，即增加患者参评的积极性。另一方面，只建立患者参评为主导的绩效反馈机制，而主管方的单期收益较低，面对高额的贿金，主管方在坚持利益最大化原则的内在激励下也会选择接受贿赂。因此，高薪养廉政策需要与以参评为主导的绩效反馈机制相匹配，在(a)主管方接受贿赂机会成本足够高的同时，(b)其长期收益能够受到患者评议制度的强制性约束，即主管方的晋升奖惩必须在很大程度上受到公众评议的影响。

三、政策建议

根据博弈模型的基本结论，重构医患信任关系需要从短期和长期两个角度进行考虑。

(一) 短期政策建议

1. 减少患者参评成本。只有在有效解决“集体行动逻辑”问题之后，才能激发广大患者参与对医疗体系的评价活动，而基于网络的医患评价系统可以较好的达成此目标。

但需要强调的是，由于患者团体在医疗健康领域所掌握的信息明显处于劣势，患者对医疗体系的评价可能参差不齐，甚至会出现某种集体失真，即由于大部分患者并不具备足够的专业知识以客观的评价医疗体系的运作现状和主管方的监管水平，从而导致其整体评价存在较大程度的有偏性。针对此问题，可以尝试建立专家参评后的网络实名投票决议制度，专家只负责进行专业性质的评议，但并不对医院和主管方造成实质性的影响，而基础广泛的网络实名投票则可以确保广大患者直接和完全的评价医院与主管方的工作质量。这样也可以有效地避免专家受贿而干扰测评。

2．逐步研究和改进有关医疗体系主管方的高薪养廉制度。高薪养廉制度是提高主管方接受贿赂机会成本的必要条件，因此探索并尝试建立一套具有可操作性的医疗市场主管方高薪养廉制度有其积极意义。在建立此制度的过程中，公平性和效率性如何兼顾，如何对公众解释高薪养廉与保护其核心利益存在激励相容等问题时，需要从长远和全局角度来考虑和实施。

3. 探索建立以患者参评为主导的绩效反馈机制。主管方的长期收益必须受到患者评议制度的强制性约束，即社会公众的评议意向可以直接体现到对主管方的晋升奖惩。因为，针对主管方的高薪养廉制度如果缺乏医患评议制度的强力约束，可能难以收到应有的效果。

4.加大院方行贿与失信的难度和惩罚成本。建立疾病治疗价格菜单的公示制度，严格控制医院正常利润空间，以及医院院长违犯零容忍辞退制度等制度性安排都为院方行贿与失信行为增加了相应的成本。同样的，这类制度的操作也应直接与医患评议结果挂钩，才能取得令人鼓舞的效果。

(二)长期政策建议

1.应鼓励和吸纳较大规模的社会资本进入医疗市场，比如采取规模准入制度，避免小规模无效重复建设，促进有效竞争市场的出现。因为医院，尤其是占据优势医疗资源的国有大型医院，通常会有较大的内在激励凭借自身的市场垄断地位以谋求更多的超额利益，而引入众多有实力的竞争主体进入医疗市场，有助于打破现有市场生态结构，形成良好的竞争态势，从而大大提升广大患者的消费者剩余。

2.建立公共产品性质的公立医院医生诚信档案系统，广大公众可以随时浏览所有医生的医疗档案，这本身也是对谋私失信行为的一种高效惩罚。患者参评的绩效反馈制度可以从宏观或中观层面对利益集团的勾结行为加以阻击，但针对微观层面，即医生个人如何进行持续和有效的约束则需要相应的制度安排。建立公共产品性质的公立医院医生诚信档案系统，可以使医生个人的诚信档案持续呈现在公众面前，也就是说，这种系统的建立会使医生被迫进入一种无限重复博弈的规则中。而且，这种系统的建立也可以使医生对医院利用垄断地位损害患者利益的行为形成一定的牵制。

3.鼓励具有严格资质的私人诊所进入医疗市场，全科性质的私人医生面对更多的是重复博弈，而非单次博弈，信誉将是其生存的必要基础。大量具有资质的私人医生的进入，势必可以更好的促进医疗市场形成多元化、多层次的市场竞争格局，并最终有助于保障广大患者的长期利益。