Disposcope内窥镜在气管插管教学中的应用

胡宪文，张 野，李 云，蒋玲玲，刘晓芬

安徽医科大学第二附属医院麻醉科，合肥 230601

气管插管是临床麻醉工作中一项最基本的操作技术，也是临床麻醉学教学和临床麻醉实习带教工作的重点和难点。目前，临床上气管插管工具仍以普通喉镜为主，但其插管过程中血压和心率的变化较大［1］，可引起口腔软组织和牙齿、牙龈的损伤，在困难气道处理方面有一定局限性［2］。尤其在临床实习带教时，普通喉镜暴露患者气道视野狭小，加之插管属于比较紧急的操作，气管插管操作主要由带教教师一人完成。在这种情况下，学生往往不容易看清楚插管过程中的解剖结构变化，难以提高气管插管技术，因而气管插管的教学方法急需改进。

随着现代科学技术的迅猛发展，边缘学科的相互渗透，各种新型的气管插管工具应运而生。Disposcope内窥镜是一种新型、可视类光导芯，易塑型，通过前端镜头无线传输至显示屏，在直视下引导气管导管经声门插管，可以由一人操作，几人同时观摩，整个插管过程中解剖结构清晰可辨。我们教研室从2011年开始引进Disposcope内窥镜并在气管插管教学中应用，取得了良好的教学效果。现介绍如下:

1 Disposcope内窥镜在气管插管教学中的实施流程

1.1 学习和复习巩固理论知识

在实施Disposcope内窥镜气管插管操作前，要指导学生学习和复习人体气道的解剖结构，有关的生理和病理生理知识，复习气管插管操作过程中可能出现的并发症及其相应处理知识，掌握气管插管操作过程中的注意事项。

1.2 熟悉Disposcope内窥镜的结构

Disposcope内窥镜由三个部分组成(如图1所示):①内窥镜管芯。可依据病人声门高低，任意弯曲成合

图1 Disposcope内窥镜结构

适的角度;前置可视镜头视野70°，分辨率为10万像素;②无线传输器。同步视频输出，无线发射接收距离可达10米，视频图像依然清晰稳定;③电脑视屏。屏幕可任意位置摆放，可同步查看病人口腔内部情况并准确定位声门。插管过程实时保存，便于日后教学及病例研讨使用。

1.3 观看Disposcope内窥镜气管插管视频教学

组织学生观看Disposcope内窥镜在临床麻醉气管插管的教学视频。首先观看Disposcope内窥镜气管插管前的准备工作，包括病人术前用药，气管导管的检查和润滑，气管导管在管芯上如何固定，管芯在何处塑形、如何塑形、塑形角度多少，Disposcope内窥镜如何安装连接，是否正常工作，吸引器的准备，麻醉病人的应急药物和器械准备，等。接着观看Disposcope内窥镜气管插管操作过程，包括病人麻醉深度的判定，病人体位的修正，左手如何提下颌，右手如何将管芯送入口腔，如何沿口腔解剖弧度前进，边进边看视屏屏幕，随时观察前进中的解剖结构，如何寻找特征性解剖结构，如会厌、声门、气管。确认进入气管后，如何将导管送入气管内。最后观察Disposcope内窥镜如何退出口腔，如何固定气管导管，如何撤卸和消毒Disposcope内窥镜，等。在观看视频录像，遇到关键的内容或疑难问题时，则暂停播放，予以详细讲解，鼓励学生提出问题，互动解答。

1.4 在“模拟人”模型上进行Disposcope内窥镜气管插管的练习

模拟人教学有利于学生多方面能力的培养［3］。在上“模拟人”模型练习课前，先给每位学生发一份Disposcope内窥镜气管插管的流程图，上面逐条详细介绍了Disposcope内窥镜气管插管前的准备工作、插管操作步骤及插管时注意事项。让学生在课前反复阅读，人人做到“心中有数”。模型练习课上，指导教师按照流程图，并配合实物详细讲解。反复强调Disposcope内窥镜操作过程:将管径合适的气管导管套在管芯外，管芯往内缩进0.5 cm，以固定器固定导管的尾端。以下颌骨颏角至舌骨的距离作为前端折弯长度，将气管导管和管芯一起折成一定的折角。操作者站于患者头端，将患者头部置于其舒适位置。打开光源，左手上提下颌骨，右手握笔式提管芯，经右侧口角进入口腔，转动管芯使之移至口腔中央，沿舌体曲线向下深入［4］;当折角滑过舌根，管芯前端就转而朝向上方的会厌、声门。通过显示屏幕确认声门，待声门打开时，使管芯和导管头部向前进入声门。确认进入气管后，松开固定器，顺着管芯推送导管入气管［5］。每次由教师从学生准备好后开始计时，每次完成操作时间不超过2分钟为合格，每位学生必须在规定时间完成操作十次才视为操作合格。

1.5 Disposcope内窥镜在临床气管插管中的实习

在以上理论、视频和模拟人教学，经理论和模拟人考核合格后，才允许学生在临床实习中运用Disposcope内窥镜进行气管插管。在临床实习阶段，我们为每个学生都安排了一名固定的带教教师，教师全程指导、全面监督，要求学生操作规范、动作轻柔，自行讲解沿途所遇各解剖结构，待教师确认Disposcope内窥镜进入气管后，由学生自行插入气管导管。整个操作过程中密切监测患者生命体征，遇到插管困难或插管时间较长时，立刻由指导教师更换学生或采取其他应急措施。

2 Disposcope内窥镜气管插管的教学体会

2.1 Disposcope内窥镜在气管插管教学中的优点

Disposcope内窥镜因有即时影像输出系统，可清晰显示病人体内情况，准确找到声门，辅助医师避免盲插，顺利完成插管。同时其结构简单、操作方便、利落，镜头防雾处理，管身为可绕性记忆金属，可大幅度弯曲，方便医师因各种状况做最佳角度调整，以便顺利、快速完成气管插管。视屏与内窥镜无线连接，使用更加便利。能有效减少气管插管失败率，并可避免插管造成口腔出血及气管挫伤。这些特点决定了Disposcope内窥镜在气管插管教学中具有直观、清晰、简便易行、可操作性强的优点，使学生对气管插管的理论知识上升到感性认识，更激发其学习和训练气管插管的兴趣，从而全面地掌握气管插管的技术。

2.2 Disposcope内窥镜在气管插管教学中的注意事项

临床麻醉中气管插管是一项风险较高的操作，病人在麻醉状态下，从呼吸停止到建立人工气道并进行有效通气，脑可以耐受缺氧的时间仅5分钟，必须在这有限的时间内建立人工气道，否则后果不堪设想。要使学生有争分夺秒的意识，时刻保持清醒的头脑。平常练习时操作动作就要干净利落，加强左右手的配合训练，增强各种气道解剖的识别能力，对气管插管的各种并发症要了如指掌，及时处理和应对不良事件的发生。Disposcope内窥镜在气管插管过程中需要注意:①术前常规应用抗胆碱药，操作过程中常备吸引器，必要时吸引分泌物或血液，保持操作过程中视野的清晰;②塑形。根据患者情况调整塑形，正常在距气管导管远端7-8 cm处将镜身弯曲成60°［6］，预测困难气道患者在距气管导管远端4-5 cm处将镜身弯曲成90°;③精确操控管芯。持笔式手持气管导管近端与镜身连接部(中上部)，同时动作轻柔，避免幅度过大;④熟悉解剖标志。紧贴舌面前进有助于寻找到会厌。见会厌后可绕过会厌后显露声门;⑤创造空间。采用托下颌、牵拉舌体、喉镜挡开舌体等方法有助于创造宽广的空间，同时使会厌抬离咽后壁，为插管创造更宽广的通路;⑥推送导管与退出帝视内窥镜。预先润滑导管与管芯，推送导管时管芯略前倾有助于减小导管与气管环的夹角，使推送导管更容易同时刺激更小，而退出帝视内窥镜时注意镜身向脚端退出［7］。

总之，Disposcope内窥镜的出现大大地改善了临床麻醉气管插管的教学质量，为气管插管提供了新的教学工具。

［1］刘鲲鹏，贾乃光，赵诗斌，等.Shikani喉镜左侧磨牙入路和直接喉镜经口气管插管对血流动力学的影响［J］.临床麻醉学杂志，2010，(26):744-747

［2］王岚，王志萍，项舒玮，等.Disposcope无线传输气管插管内视镜在困难气管插管中的应用［J］.江苏医药，2011，37(23):2813-2815

［3］徐德军，吴佳宾，张利萍，等.模拟教学在麻醉学科中的应用［J］.国外医学:麻醉学与复苏分册，2004，25(5):257-259

［4］牛丽君，荣健，杨璐，等.光棒在气管插管教学中的应用［J］.中国医学教育技术，2010，24(3):272-274

［5］方明，王志萍，李荣，等.帝视观察用内窥镜在清醒困难气管插管的应用［J］.江苏医药，2011，37(22):2666-2668

［6］王磊，邓晓明，刘具会，等.Lightwand光棒插管在整形外科手术中的应用［J］.中国美容医学，2009，18(1):21-24

［7］毛文虹，高学.帝视内窥镜引导全麻患者经口气管插管的可行性［J］.首都医科大学学报，2013，34(2):287-291