阿斯匹林联合辛伐他汀预防脑梗死再发62 例分析

邵仲萍，侯 位

脑梗死是常见的脑血管疾病，其病理基础为动脉粥样硬化和斑块，高发病率、高死亡率、高致残率、高再发率是其特点，严重危害患者的工作和生活。抗血小板和调脂治疗是目前保守治疗的主要策略，缺血性脑卒中第1 年复发率可高达32%［1］。随着患者对初发脑卒中后生活质量的要求不断提高，寻找更有效的预防再发性脑梗死的临床治疗方法是摆在临床工作者面前的一个重要课题。本文就阿斯匹林联合辛伐他汀和单用阿斯匹林对复发性脑梗死的临床疗效进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2010 年3 月～2012 年11月间62 例初发性脑梗死(PCI)患者资料，均符合1995 年全国第四届脑血管学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》标准［2］，并经头颅CT 或MRI 确诊。所有患者住院期间均经病史询问、体格检查，并行颈动脉彩超、血脂、血糖、肝肾功能、心电图检查。随机分成阿斯匹林联合辛伐他汀治疗组31 例，其中男18 例，女13 例，年龄50～76 岁，平均年龄58 岁;阿斯匹林对照组31 例，其中男16 例，女15 例，年龄49～72 岁，平均年龄57 岁。常规检查排除心肌梗死、脑出血、帕金森氏病、严重肝肾功能不全者，近1 个月高血压、糖尿病控制不佳、心功能Ⅲ～Ⅳ级及生活不能自理者予以剔除，2 组在性别、年龄、危险因素、合并症等方面比较差异无显著性意义。

1.2 治疗方法 治疗组给予阿斯匹林肠溶片75～150 mg qn，辛伐他汀20 mg qn。对照组给予阿斯匹林肠溶片75～150 mg qn。其他治疗方法2 组相同。

1.3 观察指标 2 组患者在给药后第6、12、18、24 个月均分别行颈动脉彩超、血脂、肝肾功能、头颅CT 或MRI 检查。

1.4 随访 患者出院后每月于门诊随访治疗情况，有高血压病者或糖尿病者每月测血压、空腹静脉血糖、餐后2 h 静脉血糖、必要时适当调整降压药及降糖药，随访中有明显梗死复发或复发倾向者再次收住院治疗，平均随访时间为1 年。

2 结果

治疗组在1 年的治疗期间有4 例出现再发脑梗死(RCI)，发生率为12.9%;对照组有7 例出现再发脑梗死(RCI)，发生率为22. 6%。2 组再发脑梗死(RCI)患者均经颅脑CT 或MRI 证实。见表1。

3 讨论

颈动脉粥样硬化及斑块形成是缺血性脑血管病的常见病因。有报道［3］中、重度颈动脉粥样硬化，尤其是多发性斑块，会造成脑梗死反复发生，病情逐渐加重。且初发脑梗死(PCI)患者如不经积极的治疗，再发脑梗死(RCI)发生率较高，故如何做好二级预防对降低脑卒中的死亡率及提高生活质量显得尤为重要。药物治疗其一是去除危险因素;其二是使用PAS疗法(指丙丁酚、阿司匹林或其他抗血小板和他汀类药物)鸡尾酒药物［4］。他汀类药物和抗血小板药物联合用药能延缓和逆转缺血性脑血管病患者颈动脉粥样硬化的进展［5］，还能阻止、延缓MCA 狭窄，增加MCA 管壁弹性，降低MCA 僵硬度，增加血管扩张度，使血管管径增大［6］。据瑞典小剂量阿斯匹林试验结论，与安慰剂组比较，阿斯匹林组主要脑血管事件下降18%，并且二级危险事件也下降16%～20%［7］。

表1 2 组预防脑梗死再发疗效

在我们临床工作中，颈动脉因其解剖部位固定、位置表浅、易于检查而成为超声检查动脉粥样硬化的主要血管。颈动脉斑块的好发部位以颈动脉分叉处最为多见，内膜增厚形成斑块导致颈动脉的狭窄，从而使脑血流处于低灌注状态，或者斑块不稳定破裂栓塞远端的血管影响脑血流。

高剪切力诱导的血小板活化是近年来被认为是动脉血栓性疾病血栓形成的重要病理机制之一。血小板活化的过程包括其表面膜特异性受体和细胞内信号传递，其中血小板钙离子是信号传递的中心环节［8］。阿司匹林的抗血小板作用是肯定的，其为环氧化酶抑制剂，抑制环氧化酶，使花生四烯酸代谢障碍，阻断了诱导血小板聚集的TXA2 的产生。辛伐他汀可使血小板聚集率降低，并证明是通过减少血小板胞浆钙浓度而发生作用。但其确切机制目前还不清楚，可能是多途径的作用。辛伐他汀除具有降脂作用外，也能抑制血小板功能，可能与减少TXA2 的生成和调节血小板膜的胆固醇含量有关，应用他汀类药物后，血小板和红细胞的胆固醇含量降低，这可降低红细胞的致栓性，可抑制损伤血管的血小板沉积，减少血小板血栓形成［9］。研究发现，辛伐他汀能刺激内皮细胞的增殖，促进脑缺血后血管再生，加速卒中神经功能的恢复［10］。

动脉粥样硬化过程是一个复杂的炎性过程，巨噬细胞产生细胞因子IL1、IL6，这些因子刺激肝细胞产生Fbg 及CRP。CRP 诱导内皮细胞表达黏附分子、选择素及趋化因子［11］;介导巨嗜细胞吞噬LDL［12］;放大一些介质的促炎效果［13］;以及下调内皮细胞一氧化氮合酶的表达与生物利用率。辛伐他汀通过抑制体内胆固醇在肝脏合成较早阶段的羟甲戊二酰辅酶A 还原酶，减少胆固醇合成，加速了LDL － C 的清除，抑制动脉AP 形成;通过有效降低血浆低密度脂蛋白胆固醇及稳定AP，减少炎性反应，抑制粥样硬化和血栓的形成;通过减少斑块内脂质、抑制血管平滑肌细胞增生，消退或延缓动脉粥样硬化，包括新病灶及全堵塞的发［14］。

阿斯匹林联合辛伐他汀治疗对改善颈动脉粥样硬化效果更加明显，两者联合应用对改善颈动脉粥样硬化有协同作用，对稳定斑块、预防脑梗死复发起着重要作用。不同剂量的阿斯匹林、辛伐他汀联合对颈动脉粥样硬化指标的影响，以及多大联合剂量更有利于改善颈动脉粥样硬化、减少脑梗死复发同时又能减少副作用的产生，尚待进一步研究。

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