慢性心力衰竭合并低钠血症的治疗体会

熊新华，杨喜山

慢性心力衰竭(CHF)是主要心血管疾病中发病率显著增加的病种，正在成为21世纪的重要公共卫生问题。低钠血症是CHF的重要预后指标[1]，但容易被临床医生忽视。现将我院近两年治疗的慢性心力衰竭合并低钠血症58例分析报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取本院2009年9月～2011年10月的慢性心力衰竭合并低钠血症患者58例，男38例，女20例，年龄34～88岁, 平均(63±16) 岁。其中冠心病18例，高血压性心脏病15例，肺源性心脏病13例，风湿性心脏病9例，扩张型心肌病3例。心功能分级：心功能III级22例，心功能IV级26例。排除脑血管病变、颅内占位性病变、内分泌疾病引起的低钠血症以及严重高脂血症、高蛋白血症导致的假性低钠血症。随机分为观察组30例、对照组28例，两组在年龄、性别、基础疾病和心功能分级方面无差别，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法两组均进行常规治疗。观察组采用高渗盐水治疗+呋塞米100 mg静脉注射。补钠量(mmol/L)按公式[142-测定的血钠浓度(mmol/L)]×体质量(kg) ×0.2计算，17 mmol/L=1.0 g NaCl，然后换算成3%NaCl液体量。第1天先给计算量的1/3～1/2，剩余量酌情第2～3天或根据血钠复查结果继续使用。对照组不补高渗盐水。

1.3观察指标测定治疗前、治疗后的血钠、N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)浓度。比较血钠改善时间、心功能改善时间和水肿消退时间。血钠改善是指重度低钠(<120 mmol/L)改善至中度低钠(120～129 mmol/L)，或从中度低钠改善至轻度低钠(130～134 mmol/L)，或从轻度低钠至正常。心功能改善是指改善I级或I级以上。

2 结果

2.1两组治疗前后血钠、NT-proBNP浓度比较见表1。

表1 两组治疗前后血钠、NT-proBNP浓度比较

①与治疗前比较P<0.05；②与对照组治疗后比较P<0.05

2.2两组治疗后血钠改善时间、心功能改善时间和水肿消退时间比较见表2。

表2 两组治疗后血钠改善时间、心功能改善时间和水肿消退时间比较 d

与对照组比较：①P<0.001，②P<0.05，③P<0.01

3 讨论

CHF发展到一定程度常伴有电解质紊乱，导致恶性心律失常和病死率增加。在电解质紊乱中低钠血症较常见，多为稀释性低钠血症，与CHF的严重程度相关[2]。目前认为慢性心力衰竭合并低钠血症的发生与下列因素有关：①CHF时心输出量减少，有效循环血量减少，肾灌注不足，肾小球滤过率降低，使抗利尿激素(ADH)分泌增多；②交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统(RASS)的过度激活；③肝功能损伤，对ADH的灭活减弱，胃肠道淤血，食欲减退，钠盐摄入不足，恶心呕吐等使失钠增多；④过度限盐，利尿剂使用不当，这些因素造成钠水潴留，且潴水多于潴钠，从而加重心力衰竭和导致水肿。

高渗盐水快速滴入后细胞外液钠浓度迅速升高，使血浆晶体渗透压升高，血管外液转移至血液循环，增加了细胞外液和血容量，使肾血流量明显增加；改善心脏RASS与心房钠肽的平衡关系；增加利尿剂疗效；渗透性利尿作用也有利于水钠潴留的改善。本研究显示观察组低钠血症改善较快，水肿消退较快，与Licata研究一致[3]。多项研究证实NT-proBNP 水平在心力衰竭时增高。随着心功能分级的增加，NT-proBNP水平相应升高，心功能不全越重，NT-proBNP水平越高。因此NT-proBNP是反映心力衰竭严重程度及治疗效果的最佳生化指标。本研究显示两组患者的NT-proBNP水平治疗后均降低，但是观察组降低更显著，与Mohammed研究一致[4]，提示高渗盐水并大剂量呋塞米可显著改善患者的心功能。

总之，在常规治疗的基础上，高渗盐水并大剂量呋塞米治疗慢性心力衰竭合并低钠血症，其低钠血症和心功能改善快，水肿消退也快，疗效肯定，值得临床推广。

参考文献：

[1] Lee WH, Packer M. Prognostic importance of serum sodium concentration and its modification by converting-enzyme-inhition in patients with severe chronic heart failure[J]. Circul, 1986, 73(3):257-260.

[2] Romanovsky A, Baqshaw S, Rosner MH. Hyponatremia and congestive heart failure: a marker of increased mortality and a target for therapy[J]. Inter J of Nephrol, 2011: 23(7):732-746.

[3] Licata MD, Pietro DP, Gaspare P, et a1. Effects of high dose furosemide and small volume hypertonic saline solution in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure：long-term effects[J]. Am Heart J, 2003, 145(3):459-466．

[4] Mohammed AA, van Kimmenade RR, Richards M, et al. Hyponatremia, natriuretic peptides and outcomes in acutely decompensated heart failure: results from the international collaborative of NT-proBNP study[J]. Circ Heart Fail, 2010, 3(3):354-361.