剖宫产围手术期应用抗菌药物情况调查

龚 娟

株洲市妇幼保健院，湖南株洲 412008

目前，我国剖宫产围手术呈不断上趋势。2010年8月—2012年7月两年间该院共分娩4 320例，其中剖宫产2 597例，择期剖宫产率为60%～70%左右。在患者剖宫产围手术期内使用抗菌药物，能有效降低患者术后热病、感染的发生概率[1]。为探讨产科剖宫产围手术患者手术期内使用抗菌药物情况,该研究对2010—2012 该院产科收治的剖宫产患者抗菌药物应用情况进行了跟踪调查，旨在通过系统的调查分析，促进抗菌药物在剖宫产围手术期的科学化、规范化应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选择该院收治的行剖宫产围手术患者，随机抽取其中360例患者予以研究，抽取的研究对象主要进行的是感染指征剖宫和择期剖宫，产妇年龄平均为25.4岁，平均住院时间为7.8 d。

1.2 调查研究方法

对两年内剖宫产围手术患者，随机抽取两年中的12个月,再随机抽取每月中的剖宫产病历30份，共抽取360份研究病历。在科学设计调查表的基础上，对抽取的360份病历中患者的临床诊断、年龄、抗菌药物使用品种、使用剂量、给药方法、术前后给药时间、药物联用情况和效果等情况进行统计、比较、分析，重点对剖宫产围术患者使用的抗菌药物品种、给药疗程和疗效观察等指标的进行相关性分析。自2012年3月以来该院严格实行抗菌药物专项治理，剖宫产预防使用抗菌药物不超过48 h，均为断脐后用药；除体温、血象或伤口愈合不好才适当延长用药时间。使用抗菌药物主要为1、2 代头孢+硝唑类药物或单用头孢西丁。

1.3 疗效观察指标

患者疗效观察指标主要包括两个方面，①调查统计患者行剖宫产围手术后体温恢复时间长短；即患者术后体温恢复至正常的时间，正常值选择不高于36.9 ℃,坚持术后3次/d 的体温观察测量，分析其变化情况。②患者手术切口感染率和产褥率。患者切口感染主要观察切口是有红肿、压痛、渗出物和愈合不佳等情况出现，如出现上述情况则定性为感染；产褥率是指患者术后连续两天内体温是否保持在38 ℃，由此判断所使用抗菌药物的效果。

2 结果

抽取的360例患者研究对象的剖宫产围手术患者手术期内抗菌药物使用率为100%，药物联合使用率为37.2%，联合使用药物除基本的抗菌药物外，另一种起抗厌氧菌作用药物以替硝唑为主，全部使用静脉滴给药方式，1次/d。在1～8月间施术患者的平均疗程6.9 d，9～12月间施术患者的平均疗程为5.1 d；剖宫产围手术术前使用抗菌药物的比例为3.6%，之所以使用抗菌药物，主要是患者出现胎膜早破、羊水污染和产程延长等可能出现感染的因素。择期剖宫患者全部为术后给抗菌药物，疗程平均时间为3 d。关于具体的抗菌药物单次剂量、应用频率、疗程时间以及相应疗效观察指标关系情况，见表1、表2。

表1 抗菌药物的单次剂量、应用频率与疗效指标关系统计表

从表1中可以看出，以头孢西丁钠、头孢硫脒和头孢呋辛酯为代表的第1、2 代头孢菌素，该院应用频率较高，占到整个用药比例的86.8%。在感染指征剖宫术和择期剖宫术，首选第1、2 代头孢菌素；第3代头孢菌素头孢曲松、单环类抗菌药物氨曲南选用居其后。从表中还可以看出选用的抗菌药物档次与疗效指标不存在呈正相关关系，在患者术后体温恢复时间、切口愈合方面，第3代头孢菌素和第1代头孢菌素的疗效无显著差异，感染的药物预防效果相同。该研究中所抽取的360例剖宫术中择期剖宫比例为71.3%，单用抗菌药物比例为47.8%，替硝唑联合用药比例为52.2%，但两者在疗效指标上差异无统计学意义(P>0.05)，这说明多种抗菌药物联用与单抗菌药物应用，在效果并不存在较大差别，基本一致。对于该研究中，患者术后热病率约为2.3%，经调查主要原因为发生乳涨和泌尿系感染导致。

表2 给药疗程与疗效指标关系统计表

从表2可见，用药疗程最短时间为2 d，最长时间为6 d。笔者通过比较择期剖宫给药疗程为4～6 d 的疗效，结果表明患者在术后体温恢复正常时间、切口愈合等指标上疗效不存在显著差异，效果基本相同；而给药疗程时间长短和剖宫产者是否出现羊水污染、胎膜早破等方面没有表现出正相关关系，但在与伤口愈合不佳、产褥率等因素关系方面表现出了正相关关系。综合考虑，给药疗程与医师、患者心理因素也有很大关系，患者可能惧怕感染，健议医师增加用药疗程，以保安全，致部分医师可能从术后开始用药一直到患者出院。

3 讨论

3.1 剖宫产围手术患者抗菌药物的选择

统计分析结果显示，该研究中剖宫术患者预防用药选择选用了第1代及以上头孢菌素的占93.1%。可能引发剖宫术感染的病菌以革兰氏阳性菌（葡萄球菌）为主，深部感染则以革兰氏阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌、厌氧菌为主[2]。因此，对于感染指征剖官者，鉴于引发感染因素较多，应该优先选用以抗革兰阳性杆菌感染为主的第1、2 代头孢菌素，或者与有抗厌氧菌疗效的替硝唑联用来预防感染是比较科学、有效的。有的择期剖宫者，选用了头孢唑啉，剂量4g、疗程4 d，也有选用头孢他啶的，剂量3g、疗程7 d，还用选用头孢吡肟的，剂量1.5g、疗程5 d；经过比较研究发现，上述几种给药方法在预防效果上基本相同，患者术后体温恢复时间、伤口愈合等方面没有显著差异。因此，有结论择期剖宫术预防用药选用头孢他啶、头孢吡肟属于抗菌药物选用缺乏针对性、档次也过高，对患者术后感染预防积极意义不大，反而有可能增加患者的耐药性以及药品不良反应发生概率[3]。随着人们观念改变和剖宫指征政策的放宽，有越来越多人分娩选择择期剖宫术，此类产妇约占该院收治产妇的70%。如果上述人群的术后预防用药不加以严格限制，随意的提高抗菌药物使用档次，很有可能造成院内细菌耐药菌株的产生，最主要的是致患者不必要治疗费用的增加；另择期剖宫者抗菌药用是否有联用替硝唑必要，还需要进一步验证。

3.2 预防性抗菌药物疗程与给药时间选择

从表1中可以看出，剖宫产围手术期预防用药的效果与给药时机有相当密切的关系，但与疗程长短不存在正相关关系。对于择期剖宫术，在术后给予疗程为24 h（不超过48 h）的预防用药完全能够达到预期效果。根据《剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》（征求意见稿）规定，剖宫产术预防感染最佳给药时间为断脐后使用，既不会对胎儿造成影响，也可以及时保持使切口、周围组织内的抗菌药物有效浓度，保证灭菌效果[4]。同时，剖宫术给药最佳时间的选择恰当与否，直接影响术后预防用药时间，好时机的选择可以有效缩短疗程以及减少细菌耐药性的提升。该研究中术前抗菌药物使用的比例约占3.6%，并且基本都是羊水污染、胎膜早破和产程延长等因素引起。择期剖宫者全部为术后断脐给药，但给药时间偏长，平均为4 d；较长时间的给药，既不利于母体恢复，也容易造成药物通过乳汁影响到婴儿。

3.3 择期剖宫术给药时机的选择

我国相关医药管理规定中指出，清洁手术需要在术前30 min～2 h 内给药，或者在麻醉开始时给药。但考虑到术前给药会对胎儿造成不好的影响，剖宫产手术预防使用抗菌药物的时间建议为断脐后使用[5]。

该研究在查阅分析大量资料和临床研究的基础上，认为剖宫术中预防抗菌药物的使用要根据不同病例、病例不同症装在药物种类选择、疗程时间长短方面做到区别对待，不可千篇一律，要提高抗菌药物使用的针对性、控制抗菌药物使用剂量，做到减少用量、缩短用药疗程，这对减少耐药菌株产生、双重感染和抗菌药物对母婴的不良影响有重要与积极的意义。

[1]曾志娟.黎凤彩,张晓静,等.择期剖宫产术围术期抗生素应用方案[J].河北医学,2012(11):5-8.

[2]许爱华，武献梅.医院不合理用药的主要表现及原因分析[J].中外医学研究，2010(2):110.

[3]郑国英.剖宫产术后发生医院感染的相关因素分析与对策[J].中华医院感染学杂志,2012(20):123-125.

[4]何雪梅.305例剖宫产手术围手术期抗感染用药分析[J].中华医院感染学志，2010(20):93-94.

[5]凌艳妓.妇产科围手术期抗茵药物预防性应用分析[J].中华医院感染学杂志，2011(21):141-142.