标准大骨瓣开颅术治疗重症颅脑外伤56例临床分析

袁友保

益阳市第三人民医院神经外科，湖南益阳 413000

颅脑外伤是由于外界暴力直接或者间接作用于头部，引起的颅骨骨折、脑震荡以及颅内出血等一系列的颅脑损伤。重症颅脑损伤患者的临床特点为病情进展快，死亡率高，这是因为格拉斯哥昏迷评分标准(GCS)≤8分，且通常同时合并有脑挫裂伤、脑水肿和恶性颅内压增高，有研究显示，其平均病死率可高达30%～50%[1]，一直是神经外科研究的重点与难点问题之一[2]。为探讨标准大骨瓣开颅术在重症颅脑外伤治疗中的临床应用价值。该研究2006年1月—2012年12月期间采用标准大骨瓣开颅术治疗重症颅脑外伤患者56例，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院重症颅脑外伤患者112例，其中男65例，女47例，年龄17～76岁，平均42岁；致伤原因：高处坠落伤23例，暴力击打伤37例，交通事故伤35例，其他原因17例；入院时所有患者均有不同程度的意识变化，GCS评分均≤8分，其中3～5 分48例，6～8 分的64例，一侧瞳孔散大63例，双侧瞳孔散大15例；损伤类型：脑挫裂伤22例，脑挫裂伤合并颅内血肿61例，单纯硬膜外血肿8例，单纯硬膜下血肿9例，弥漫性轴索损伤5例，迟发性血肿7例；开放性损伤28例，闭合性损伤84例；受伤至入院30 min～12 h，平均4.5 h。将所有患者随机分为观察组和对照组各56例，两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均在气管插管全麻下进行手术。观察组采用标准大骨瓣开颅术：于颧弓上耳屏前1 cm 处作手术切口，沿耳廓上方向后上向上延伸至顶骨正中线，然后沿正中线返向至前额发际内形成大弧形瓣，骨瓣采用带颞肌骨瓣或游离骨瓣。颅骨钻孔后扩大形成约12 cm×14 cm 骨窗，彻底清除硬膜下血肿、脑内血肿及失活坏死脑组织，悬吊硬脑膜，T 形或弧形剪开硬脑膜，根据需要暴露额叶、颞叶、顶叶、颅前窝和颅中窝，从而有利于清除脑部挫裂伤病灶、血肿并进行彻底止血。术后进行必要的减压操作，并根据患者脑组织的膨出情况，选择保留或摘除骨瓣，留置引流管，缝合硬膜。对照组采用常规骨瓣开颅术：于额颞或颞顶做马蹄形切口开颅减压，去除骨瓣10 cm×10 cm。

1.3 疗效判断标准

疗效评定根据GOS评分标准进行[3]，共3个等级：①4～5分评定为良好或中度残疾；②2～3分评定为重度残疾或植物生存；③1分评定为死亡。

1.4 统计方法

所得数据采用SPSS12.0 进行统计学处理，百分率的比较采用精确概率法和χ2检验。

2 结果

观察组的良好或中残共为25例（44.64%），对照组的良好或中残共为15例（26.79%），观察组共发生并发症12例（21.43%），对照组共发生并发症22例（39.29%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床效果比较[n(%)]

3 讨论

重症颅脑损伤的外科治疗一直是临床上的难题[4]。传统的常规骨瓣开颅术因为去除骨瓣较小，很难明确出血来源而不能彻底清除血肿和止血，也不能彻底清除坏死的脑组织，且因为减压不充分，术后易发生恶性脑水肿、脑膨出甚至脑疝，致使患者的预后不良，死亡率增加。而标准大骨瓣开颅术则弥补了常规手术方式的不足，该术式骨窗足够大且术野清晰，能完全显露额极、颅窝等部位，能够充分清除血肿、损伤部位的坏死脑组织得以彻底清除，且可进行完全的减压操作，降低了术后再出血的可能，从而显著改善患者的预后，降低患者的死亡率[5-6]。

应用标准大骨瓣开颅术治疗重症颅脑外伤患者时，笔者认为需要注意以下几点：①严格掌握其适应症[7]：包括急性硬膜下血肿范围较大甚至覆盖数个脑叶，或出血量较多致使脑组织受压明显；硬膜下血肿同时合并同侧较重脑挫伤；急性复合型硬膜下血肿等患者。②骨瓣应采用带颞肌骨瓣或游离骨瓣，同时尽量取颞肌筋膜、额部骨膜、帽状腱膜进行扩大硬膜腔减张缝合，以防术后硬膜外瘀血进入蛛网膜下腔，并可减少术后大脑皮层头皮组织粘连，切口疝、脑脊液漏、硬膜下颅内感染及外伤性癫痫的发生。③对单纯性硬膜下血肿患者，除彻底清除血肿外，应查明出血来源以确保彻底止血。④对合并有广泛性脑挫伤的患者，除彻底清除血肿以外，应尽可能清除失活坏死的脑组织，以减轻脑水肿，防止出现难以控制的颅内高压。⑤对术中出现急性脑肿胀的患者，可给予过度通气并加强脱水治疗，最好是将动脉收缩压控制在60～80 mmHg，但血压控制时间不宜太长，以免引起脑缺血的发生[8]。如效果不理想，或为脑挫伤所引起者，可考虑切除挫伤的脑叶。

综上所述，标准大骨瓣开颅术可显著降低患者的死亡率、致残率及并发症的发生率，提高患者的生存质量，值得临床推广。

[1]陈亚东，王丰，吴挺前.212例重型颅脑损伤临床特点及救治分析[J].浙江创伤外科，2009，l4(2)：151-152.

[2]王建清，盖延廷.223例标准大骨瓣开颅手术临床分析[J].医学临床研究，2010，27(10)：1850-1852.

[3]江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海：第二军医大学出版社，2004：116-117.

[4]游恒星，邱建东，杨维，等.标准外伤大骨瓣开颅手术治疗额颞部重型颅脑损伤[J].实用医学杂志，2007，23(4)：533-534.

[5]于新华，由春玲，杨文辰，等.标准外伤大骨瓣减压术治疗额颞顶部重型颅脑损伤预后分析[J].中国现代医学杂志，2010，20(11)：1690-1692.

[6]王志军，张慧娜.大骨瓣开颅手术治疗额颞部脑挫裂伤的体会[J].河南外科学杂志，2012，18(1)：94.

[7]王忠诚.神经外科学[M].2版，武汉：湖北科学技术出版社，2005：440-441.

[8]施卫东.标准大骨瓣开颅术治疗急性硬膜下血肿64例体会[J].交通医学，2011,25（3）：254-255.