79例不明原因习惯性流产患者采用联合治疗的临床研究

孙鹏达 杨逸尘

沈阳市和平区妇婴医院，辽宁沈阳 110005

习惯性流产，又称复发性自然流产，系指连续3 次或3 次以上、停经20 周内的自发流产。 经过临床确定的妊娠大约有15%[1]以流产结束；在育龄妇女中，1% ～2%[2]发生习惯性流产。 复发性自然流产病因复杂，主要有遗传、内分泌、感染、子宫和免疫等方面原因但其中40%～60%是不明原因习惯性流产。 为探讨临床治疗习惯性流产的有效方法，该研究选取2008年1月—2011年6月就诊于该院的不明原因习惯性流产患者79 例， 采取联合治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取就诊于该院的习惯性流产患者，年龄22～42 岁，平均年龄31.25 岁，患者月经规律，抗精子抗体、抗内膜抗体、抗核抗体及抗心磷脂抗体阴性，无染色体异常，无解剖、内分泌、感染等病因、淋巴细胞杀伤率正常的原因不明习惯性流产79 例，且丈夫精液常规检查正常。

1.2 方法

1.2.1 主动免疫 所有患者均于计划妊娠前2月进行主动免疫治疗（即淋巴细胞接种）每21 d 进行1 次连续2～3 次。 治疗前夫妻均除外传染性疾病， 如丈夫患有传染性疾病则采用第三方血液进行。 具体方法：用2 支5 mL 肝素抗凝管抽取丈夫或第三方（需空腹）血10 mL，另取2 支15 mL 离心管每管加入5 mL 淋巴细胞分离液，分别将2 管5 mL 血加入离心管内淋巴细胞分离液的上层至10 mL，放入离心机以2 500 r/min，离心10 min 取出白细胞层，加入清洁离心管反复用生理盐水洗涤3 次，弃除上清后取淋巴细胞加入1 mL 生理盐水吸入1 mL 注射器， 于女方前臂内侧皮下注射7～10 个皮丘。

1.2.2 小剂量阿司匹林抗凝治疗 于计划妊娠前1 个月月经干净之日起口服50 mg/d 片阿司匹林至妊娠3 个月止。

1.2.3 HMG( 尿促性素) 促排卵治疗 于计划妊娠当月月经第5 天起肌肉注射HMG75 IU/d 至卵泡成熟即B 超监测卵泡直径18～20 cm，尿LH 峰阳性止。

1.2.4 HCG( 绒毛膜促性腺激素) 及地屈孕酮片治疗 于卵泡成熟当日肌肉注射HCG 10 000 IU，并指导同房，连续隔日肌肉注射HCG 2 000 IU3 次。 同时于肌肉注射HCG 10 000 IU 的第2 天起口服地屈孕酮片10 mg/（d·次）口服至妊娠90 d 停。 如果经过上述治疗于计划妊娠当月未妊娠成功则恢复2～3 个月后重新开始上述治疗。

2 结果

通过该方法治疗后66 例患者妊娠并足月分娩，6 例患者因为多胎而发生早产其中4 例双胎妊娠，2 例三胎妊娠均成功行减胎术后保留2 胎，但仍有7 例患者采用该方法治疗后失败，见表1。

表1 79 例患者联合治疗后结果观察

3 讨论

经常的流产不仅给患者的精神和身体带来严重的创伤，也给家庭带来极大的痛苦。 然而，即便做了详尽的病因筛查，仍有超过50%的病例原因未明[3]。 该部分患者目前尚无明确的治疗方法该研究采用联合治疗取得良好的效果。 主动免疫治疗（即淋巴细胞接种）可以促进胚胎封闭抗体的形成，从而使胚胎免受母体的免疫排斥反应起到保护胚胎的作用。自1981年Beer 及Taylor创立了对习惯性流产的主动免疫疗法后， 该法己为世界多中心采用， 根据国内外文献报道采用丈夫或者第三方淋巴细胞的主动免疫治疗后妊娠成功率可达70.00%～86.96%。 阿司匹林应用的理论基础主要在于其抗凝作用。 阿司匹林是乙酰水杨酸类药，作用于前列腺素合成过程中的第一个合成酶环氧化酶， 使血小板中PG 合成酶乙酰化而失活，从而抑制TXA2 的合成，预防微血栓形成，改善局部血循环，促进胎心的形成。 因为妊娠本身就是一种高凝状态， 而且越来越多的证据也提示习惯性流产与胎盘血管血栓形成和梗死有关， 从而导致妊娠过程中空囊的形成或者出现胎芽及胎心后胎心不明原因突然消失， 最终不得不终止妊娠行清宫治疗。 另外，郭玉琪等[4]认为加用阿司匹林后分泌晚期内膜ER 含量明显增多。阿司匹林则通过上述作用预防流产的发生。 促排卵的应用目的是利用其可以提高机体的FSH(促卵泡生成素)、LH（促黄体生成素）、E2(雌二醇)的水平，促进卵泡的发育与成熟， 促进子宫内膜的生长从而对预防流产起到一定的作用。 HCG（绒毛膜促性腺激素）可以刺激妊娠黄体分泌雌激素和孕激素，改善内膜的着床条件，促进胎盘血管生成，从而促进胚胎生长发育。 地屈孕酮是目前结构及功能最为接近天然孕酮的口服孕激素药物，在分子结构上与内源性激素有相似之处，与受体有较强的亲和力，通过与孕激素受体结合发挥保胎作用。 地屈孕酮可激活淋巴细胞合成非细胞毒性的Th2 型细胞因子降低Th1 型细胞因子的水平，产生抗流产作用并抑制花生四烯酸的释放，抑制NK 细胞的活性，在母体面有助于封闭抗体的合成，降低母体对胚胎的排异反应，维持妊娠。 通过上述方法的联合应用使得一部分原因不明的习惯性流产的患者保胎成功并获得足月分娩的机会，值得临床广泛应用。

[1] Sugiura-Ogasawara M,Ozaki Y,Sato T,et al.Poor prognosis of recurrent aborters with either maternal or paternal reciprocal translocations[J].Fertil Steril,2004,81(2):367.

[2] Lee RM,Silver RM.Recurrent pregnancy loss:summary and clinical recommendations[J].Semin Reprod Med,2000,18(4):433.

[3] Geller PA,Klier CM,Neugebauer R.Anxiety disorders following miscarriage[J].J Clin Psychiatry ,2001,62(6):432.

[4] 郭玉琪,刘义,丁玉莲,等.小剂量阿司匹林在诱发排卵中对子宫内膜组织形态学的影响[J].生殖内分泌杂志,2002,11(4):203-206.