儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并变应性鼻炎的临床分析

包亚军，周雯娟，武颖异，耿丽丽

（解放军第359医院耳鼻咽喉科，镇江 212001）

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea－hypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞为特点的睡眠呼吸疾病，通常因腺样体和扁桃体肥大引起。由于自然环境和儿童饮食结构的影响，近年来儿童变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）的发生日趋增多，AR可以引起和加重儿童OSAHS，是OSAHS的高危因素［1］。为了更进一步探讨合并AR的儿童OSAHS的诊断和治疗方法，我科对2007年10月～2012年1月诊治的116例儿童OSAHS合并AR患儿的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

116例患儿中男69例，女47例；年龄3～12岁，平均（5.6±1.89）岁；病程6个月～7年。体质量指数（BMI）13.24～31.12kg／m2，平均17.9kg／m2。患儿均有不同程度的鼻塞、喷嚏、水样涕、打鼾、弊气、张口呼吸、多动、多汗、白天注意力不集中等症状。其中伴有支气管哮喘21例，分泌性中耳炎12例。

116例患儿中腭扁桃体Ⅰ°11例，Ⅱ°62例，Ⅲ°41例，2例曾已行扁桃体切除术。鼻内镜下观察腺样体堵塞后鼻孔的程度［2］，0%～25%为Ⅰ°，26%～50%为Ⅱ°，51%～75%为Ⅲ°，76%～100%为Ⅳ°。本组中Ⅱ°12例，Ⅲ°39例，Ⅳ°65例。鼻腔检查均见不同程度的鼻黏膜水肿，双侧下鼻甲肥大，并有少量水性或黏性分泌物。

1.2 诊断

通过病史采集、体征检查、鼻内镜检查及多导睡眠监测（PSG），根据儿童 OSAHS诊疗指南草案［3］（2007，乌鲁木齐）确诊为OSAHS。本组116例患儿中轻度34例，中度51例，重度31例。通过病史采集、体征检查、变应原检测及血清特异性IgE检测，根据变应性鼻炎的诊断和治疗指南［4］（2009，武夷山）确诊为AR。116例患儿中轻度持续性32例，中重度持续性65例，轻度间歇性5例，中重度间歇性14例。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物治疗 应用糠酸莫米松鼻喷剂、氯雷他定糖浆或片剂、鼻炎通窍颗粒及鼻腔冲洗等持续治疗4w以上，观察症状和体征改善情况，行睡眠呼吸监测。

1.3.2 手术治疗 药物治疗后临床症状无明显改善，PSG监测仍然符合OSAHS诊断标准的患儿均在全麻下行手术治疗。采用鼻内镜下切吸器或低温等离子腺样体切除术，必要时同时切除两侧或一侧扁桃体。合并分泌性中耳炎的患儿行鼓膜穿刺或鼓膜切开术。术后继续给予糠酸莫米松鼻喷剂、氯雷他定糖浆等治疗。

1.4 疗效评定标准

根据儿童OSAHS疗效判断标准［3］（2007，乌鲁木齐）判断疗效，治愈：AHI＜5次／h，LSaO2＞92%，临床症状消失；显效：AHI降低≥50%，LSaO2提高50%，临床症状明显好转；有效：AHI降低≥25%，LSaO2提高≥25%，临床症状减轻；无效：AHI降低，LSaO2提高＜25%，症状无明显减轻或加重。

1.5 统计学处理

将临床症状改善的程度及治疗前后PSG结果作为疗效评定依据，采用SPSS 11.0软件对数据进行正态性检验，对于符合正态性检验的指标，进行配对设计的t检验，反之进行配对秩和检验。

2 结果

116例患儿药物治疗4w以上后，AHI明显下降，LSaO2明显升高，其差异具有统计学意义，P＜0.001（见表1）。其中47例症状明显改善，PSG监测结果AHI＜5次／h，LSaO2≥92%，OSAHS治愈率为40.5%（见表3）。其余69例仍然有鼻塞、睡眠呼吸暂停和低通气等症状，PSG监测结果AHI≥5次／h，LSaO2＜92%，行手术切除腺样体和／或扁桃体，手术治疗前后PSG监测结果比较差异具有统计学意义，P＜0.001（见表2）。69例患儿手术治愈率为92.8%（64／69）。116例患儿药物治疗及药物加手术治疗总治愈率为95.7%（见表3）。

表1 116例患儿药物治疗前后PSG监测结果

表2 69例患儿手术治疗前后PSG监测结果

表3 116例患儿药物及手术治疗疗效分析［例（%）］

3 讨论

儿童OSAHS的发生率为1%～3%，主要表现为睡眠时张口呼吸、打鼾、憋气、多汗等，容易造成患儿认知能力下降、生长发育滞后、颜面发育畸形等，越来越引起家长和学者的重视。近年来对儿童OSAHS的治疗已有共识，手术切除腺样体和／或扁桃体，消除上气道阻塞是治疗儿童OSAHS的主要方法。

由于自然环境和儿童饮食结构的影响，儿童AR发病率日趋增加。儿童OSAHS与AR关系密切，由儿童AR引起或加重的OSAHS发病率也日趋增加。我们通过对116例患儿临床资料研究分析，了解儿童OSAHS合并AR的关系，明确药物治疗和手术治疗的方法和适应证。

儿童AR是指易感患儿接触变应原后产生由特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，主要引起鼻塞、流清水样涕、鼻痒、喷嚏、咳嗽及哮喘等症状［5，6］。AR引起睡眠呼吸障碍导致和加重OSAHS主要与以下因素相关：1）AR患儿鼻腔黏膜水肿，鼻甲肿大，分泌物增多导致鼻腔通气阻力增加，产生和加重鼻道阻塞；2）AR刺激鼻咽、口咽、喉咽部黏膜及淋巴组织，引起包括腺样体和扁桃体在内的咽部淋巴组织增生，加重腺样体和扁桃体肥大，导致咽腔通气阻力增加；3）AR引起气管黏膜水肿和分泌物增多，导致哮喘和上气道通气障碍。在诊治儿童OSAHS的过程中，要仔细询问病史，检查鼻腔和鼻咽部，准确地筛查出合并AR的患儿，对病史体征可疑的患儿，要行变应原检测或血清特异性IgE检测，以确诊AR。

在明确儿童OSAHS合并AR的诊断后，首先考虑的是AR的规范性治疗，参照AR的诊断和治疗指南［4］（2009，武夷山），尽量避免接触变应原，同时进行包括鼻用糖皮质激素、抗组胺药等在内的药物治疗和相应的辅助治疗，对药物治疗效果不佳和症状持久的患者可采用特异性变应原免疫治疗。同时特别要强调预防用药和维持治疗的重要性。

患者经过正规系统的AR药物治疗后临床症状都能明显改善，从而消除和减轻AR对患儿睡眠呼吸的影响，部分能够达到治愈，避免手术治疗。本组116例患儿药物治疗后，OSAHS治愈率为40.5%，总有效率为69.8%，治疗前后PSG监测结果AHI和LSaO2比较差异有统计学意义，P＜0.001。说明AR可以引起和加重OSAHS，对于OSAHS合并AR的患儿必须首先治疗AR，AR正规系统治疗后，根据患者的临床症状和PSG检查结果才能明确是否需要进一步手术治疗，本组40.5%患儿通过药物治疗后避免了手术治疗带来的创伤和痛苦。腺样体和／或扁桃体肥大影响呼吸但并不一定导致OSAHS，对于OSAHS合并AR的患儿，AR和腺样体、扁桃体肥大都可以导致和加重OSAHS，单纯手术治疗并不都能达到满意疗效，为避免盲目采取手术方法，明确手术治疗适应证很重要。我们提出儿童OSAHS合并AR的手术适应证是患儿在经过AR正规系统药物和辅助治疗4w以上，仍然存在睡眠呼吸暂停及低通气等症状，PSG监测结果AHI≥5次／h，LSaO2＜92%。有此手术适应证才可进一步行腺样体和／或扁桃体切除术等手术治疗，手术后应常规继续予以AR的药物治疗。

AR可以引起和加重儿童OSAHS，积极治疗AR，是预防和治疗儿童OSAHS重要途径。对于药物治疗无效的患儿，及时切除肥大的腺样体和／或扁桃体是治疗儿童OSAHS的必要手段。

［1］Modrzynski M，Zawisza E.The influence of birch pollination on the adenoid size in children with intermittent allergic rhinitis［J］.Int J Pediat Otorhinolaryngol，2007，71（7）：1017－1023.

［2］Fronco RA Jr，Rosenfeld RM，Rao M.First place－resident clinical science award 1999.Quality of life for children with obstructive sleep apnea［J］.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123（1pt 1）：9－16.

［3］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案：乌鲁木齐［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（2）：83－84.

［4］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉科学分会鼻科学组.变应性鼻炎的诊断和治疗指南：2009，武夷山［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44（12）：977－978.

［5］张亚梅，张星.儿童变应性鼻炎的特点及其治疗进展［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（24）：1147－1152.

［6］谢绍欣.鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术治疗变应性鼻炎91例临床分析［J］.成都医学院学报，2012，7（1）：133－134.