缺血修饰白蛋白在新生儿窒息合并心肌损伤早期诊断价值的临床研究*

甄锦壮 李建萍 邓杨富 陈澄

新生儿窒息（asphyxia of newborn）所致的缺氧缺血性心肌损伤是围生儿期新生儿主要死亡原因之一，及时发现心肌损伤并给予早期干预治疗是降低新生儿死亡率的重要措施之一[1]。但由于心肌损伤具有一定的隐匿性，缺乏典型的临床症状，不易被临床医生及时观察到，如何提高对心肌损伤诊断的效率至关重要。国内外有研究发现缺血修饰白蛋白（IMA）在成人心肌缺血发生后数分钟内迅速升高，有助于急性心肌缺血早期的快速诊断，但缺乏对新生儿窒息导致的缺血性心肌损伤的相关研究，本研究旨在通过对新生儿窒息患者IMA实验ACB值以及cTnⅠ、CK-MB的检测，探讨各项检测指标对新生儿窒息合并缺血性心肌损伤的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2011年6月-2012年6月在本院产科出生并被诊断为新生儿窒息患儿97例为研究组，男51例，女46例，其中轻度窒息58例，重度窒息39例，最终诊断为心肌损伤44例，非心肌损伤53例，新生儿窒息合并心肌损害的诊断参照《实用新生儿学》第3版诊断标准[2]；对照组51例，均为同期住院的足月新生儿，男28例，女23例，经病史、体检、辅助检查排除窒息和缺氧性疾病及心血管系统疾病，且无致肝脏损害的其他病史或临床症状。两组新生儿均排除感染表征，性别、胎龄、体重比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 对研究组、对照组新生儿分别于出生后3 h、6 h抽取静脉血2 ml，经3000 r/min离心5 min分离血清。

1.2.2 IMA检测方法 正常个体血液标本中的白蛋白与Co2+具有很强的结合能力，而缺血个体的血清标本中含有较多经修饰后的白蛋白，即形成IMA，IMA与Co2+结合能力减弱，使游离Co2+浓度增高，并可与二硫代苏糖醇（DDT）发生显色反应，与ACB标准品进行比较，可计算出样本中ACB值，ACB值即为白蛋白钴结合力，通过ACB值间接反映IMA的水平，其数值越小，表明IMA浓度越高[3]。

1.2.3 试剂与仪器 IMA实验ACB值检测试剂盒由长沙颐康科技公司生产，CK-MB检测采用上海骏实生物科技有限公司免疫比浊法试剂，ACB、CK-MB均在OLYMPUS AU-640全自动生化分析仪上2 h内完成；cTnI采用美国BECKMAN公司的Access化学发光法全自动免疫分析仪及其配套试剂检测，要求3 h内完成或将血清分离后冷冻保存。

1.3 统计学处理 实验数据采用Minitab 15统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新生儿窒息心肌损伤组与非心肌损伤组、对照组比较，3 h时ACB值显著下降（P<0.01），而cTnⅠ、CK-MB比较差异均无统计学意义（P>0.05）；非心肌损伤组与对照组比较，ACB值、cTnⅠ、CK-MB差异无统计学意义（P>0.05）；6 h时心肌损伤组与非心肌损伤组、对照组比较，ACB值、cTnⅠ、CK-MB差异均无统计学意义（P<0.01）；非心肌损伤组与对照组比较，ACB值、cTnⅠ、CK-MB差异比较无统计学意义（P>0.05）；心肌损伤组6 h与3 h比较，ACB值差异无统计学意义（P>0.05），cTnⅠ、CK-MB差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 心肌损伤组、非心肌损伤组与对照组出生后3 h、6 h ACB、cTnⅠ、CK-MB的水平比较（±s）

表1 心肌损伤组、非心肌损伤组与对照组出生后3 h、6 h ACB、cTnⅠ、CK-MB的水平比较（±s）

2.2 重度窒息组与轻度窒息组、对照组比较，3 h、6 h时ACB值均显著下降（P<0.01），轻度窒息组较对照组水平降低，但差异无统计学意义（P>0.05）；重度窒息组ACB值6 h时较3 h时降低，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 轻、重度窒息组与对照组ACB水平的比较（±s） U/ml

表2 轻、重度窒息组与对照组ACB水平的比较（±s） U/ml

3 讨论

正常情况下心肌糖代谢是以有氧代谢为主，心肌细胞对缺氧非常敏感[4]，新生儿期心肌细胞、心血管结构及功能尚未完全成熟，且心脏储备低，更易受缺氧缺血影响。新生儿窒息时由于低氧、低灌注造成心肌缺氧，使无氧酵解增加，胞浆中H+浓度明显增高，后者进一步抑制ATP产生，导致心肌细胞能量代谢障碍，并且与Ca2+竞争结合肌钙蛋白，因而破坏了兴奋-收缩耦联机制，同时产生一系列氧自由基反应，最终导致心肌损伤[5]，因此缺氧是心肌损伤发病的核心。据报道，新生儿窒息时心肌损伤发生率为40%[6]，也有报道高达73%，心衰发生率达33.3%[7]，因此，窒息造成的心功能损害是决定患儿病情的重要因素。但新生儿是个特殊机体，容易受到各种条件限制，窒息后反应差，多系统损害混杂在一起，致使心肌损伤的临床症状常不典型，影响病情的观察和心肌损伤程度的判断，进而延误诊断和治疗，严重影响患儿预后；当病变尚处于可逆的缺血阶段，心肌细胞不一定已发生不可逆性损伤，如能够及早诊断并进行积极的干预治疗对患儿的预后非常有利。

长期以来，心肌缺血的判断只能依赖心电图检查和临床表现，以及心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）等心肌损伤的血清学指标。cTnⅠ具有心肌特异性，在心肌细胞完整的情况下，cTnⅠ不能透过细胞膜进入血液中，当心肌细胞受损时，游离型的cTnⅠ可通过破损的细胞膜进入血液中，致使血清中含量显著升高，一般在心肌损伤后4～6 h释放入血达到决定数值，至14～36 h出现高峰，持续3～7 d[8-9]。血清中CK-MB在心肌损伤后2～12 h活性急剧上升，一般2～3 d恢复，血中持续时间短；然而CK-MB非心脏特有，现已发现也存在于大脑和骨骼肌组织中，尤其是对于儿童、新生儿，因CK-MB的B基因亚基表达占优势，当骨骼肌受损时原先被抑制的B亚基再次表达，骨骼肌CK-MB浓度增加，高浓度和可扩散的CK-MB释放到健康新生儿血清中，但其浓度变化不能确定是否存在心肌损伤，对心肌损伤的诊断价值远低于成人[10]。因此认为，cTnⅠ、CK-MB的检测只是回顾性的，即已发生心肌细胞坏死，可作为心肌坏死的诊断标准，但在短时和可逆的缺血发作所致的心肌细胞损伤早期不会显著升高，不能作为诊断心肌缺血的“金标准”。

正常人体血清白蛋白（HSA）N-末端N-Asp-Ala-His-Lys氨基酸序列与过渡金属元素（如Co、Cu和Ni）有很强的结合能力[11]。各种原因引起组织缺血时，局部血液灌注和供氧减少，组织细胞进行无氧代谢，消耗ATP，代谢产物（如乳酸）堆积，使局部微环境pH值下降，导致Cu2+从循环蛋白的金属结合位点释放，并形成了具有高度活性的烃自由基（OH），烃自由基（OH）是体内最具损伤性的自由基，致使蛋白质、核酸损伤和脂质过氧化。HSA易受烃自由基损害，使N-末端序列的2～3个氨基酸发生改变，与过渡金属离子结合能力下降，从而形成IMA，所有这些反应在急性缺血后数分钟内即可发生，使得IMA在缺血后数分钟内迅速升高，并在缺血过程中持续升高。Bar-Or等[12]研究了选择性经皮冠状动脉腔内形成术（PTCA）过程中球囊扩张（>3 min）压迫可引起短暂的缺血，发现PTCA后立即采取的标本其IMA显著升高，而cTnⅠ、CK-MB均未升高，但在PTCA后6 h和24 h则显著升高，这就提示在PTCA期间，暂时性冠脉闭塞不久IMA即显著增高，且在cTnⅠ、CK-MB增高之前，进一步证实了早期心肌缺血其白蛋白被修饰。

在本研究中，新生儿窒息心肌损伤患儿出生后3 h，IMA实验ACB值较非心肌损伤组和对照组显著下降（P<0.01），6 h时较3 h时下降，但差异无统计学意义（P>0.05）；新生儿窒息心肌损伤患儿3 h时cTnⅠ、CK-MB无明显改变（P>0.05），6 h时显著升高（P<0.01）。表明新生儿窒息所致心肌损伤的早期，心肌细胞处于缺血的可逆性阶段，IMA水平已迅速升高，而cTnⅠ、CK-MB无明显改变；当心肌缺血状态持续，可使心肌细胞形成不可逆性损伤，cTnⅠ、CK-MB释放入血，浓度显著升高，达到医学决定水平，但IMA仅缓慢上升。因此，在新生儿窒息早期，IMA对心肌损伤的诊断价值明显优于cTnⅠ、CK-MB，具有敏感性更高、出现时间更早的优势。表2结果表明，重度窒息患儿IMA实验ACB值较轻度窒息组、对照组显著下降（P<0.01），轻度窒息组较对照组水平降低，但差异无统计学意义（P>0.05），IMA可用于窒息程度的鉴别，亦提示重度窒息患儿心肌缺血状况更为严重，更易于发生心肌损伤，与本研究临床资料相符。

综上所述，可认为IMA不但是发生缺血事件的标志物，也是心肌缺血严重程度的指标。在新生儿窒息发生早期，IMA可作为心肌缺血的重要监测指标，预测心肌损伤的发生，与cTnⅠ、CK-MB等心肌损伤标志物相比，其具有更高的早期诊断价值，还可用于窒息程度的鉴别，在可逆阶段进行干预治疗，可减轻并发症的损害，提高围产期新生儿的存活质量。

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