腹腔镜骶前神经加宫骶韧带切断术在治疗不同类型子宫内膜异位症中的应用

江依群 李玥 冯爱辉 周晔 周兴

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMS），简称内异症，是指具有生长活性的子宫内膜在子宫腔以外的部位种植并呈浸润性生长，疼痛是子宫内膜异位症最重要的临床症状，约70%～80%的患者有不同程度、不同形式的疼痛主诉，如痛经、性交痛、慢性盆腔痛等[1]。子宫内膜异位症引起的疼痛症状重，形式多样，持续时间长，且多周期发作，严重影响患者的生活质量。目前对内异症疼痛的治疗主要包括手术与药物，但都存在一些缺点，如对疼痛的缓解率低或复发率高。近年来，腹腔镜下宫骶韧带切断术及骶前神经切断术成为解决子宫内膜异位症疼痛的重要手段[2]。本研究对自2005年1月-2010年12月于本院因EMS致严重痛经及性交痛的143例患者中的75例行腹腔镜骶前神经加宫骶韧带切断术，比较和评价腹腔镜骶前神经加宫骶韧带切断术在治疗不同类型EMS所引起的痛经及性交痛的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年1月-2010年12月在本院行腹腔镜诊断子宫内膜异位症患者143例，年龄26～45岁，平均（38.9±4.2）岁，均为继发性进行性中度至重度痛经及性交痛患者（痛经程度分类标准：轻度：指疼痛尚不影响日常生活及工作；中度：指因痛经而需休息，影响日常生活及工作；重度：指痛经除需休息外，不能耐受，还需应用药物镇痛），病程（37±25）个月，所有患者术前妇科检查发现宫骶韧带增粗、触痛结节、卵巢粘连、后陷凹粘连及卵巢肿块形成等内异症体征1项或1项以上者82例，无内异症体征者61例。

1.2 腹腔镜检查 （1）卵巢子宫内膜异位囊肿：卵巢表面突起囊肿与周围组织粘连，囊肿表面可见棕褐色斑块，内容物为咖啡色黏稠囊液；（2）腹膜或宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位：腹腔镜肉眼可见典型病灶，如紫蓝色、棕褐色、红色出血病灶或盆腔腹膜缺损的特征性改变。

1.3 方法

1.3.1 分组 A组68例患者进行单纯腹腔镜内异症病灶切除术，分为3个亚组：（1）A1组：腹膜型子宫内膜异位症20例；（2）A2组：卵巢子宫内膜异位囊肿25例；（3）A3组：深部浸润型子宫内膜异位症23例。B组75例患者进行腹腔镜骶前神经加宫骶韧带切断术以及内异症病灶切除治疗，分为3个亚组：（1）B1组：腹膜型子宫内膜异位症19例；（2）B2组：卵巢子宫内膜异位囊肿29例；（3）B3组：深部浸润型子宫内膜异位症27例。

1.3.2 手术方式

1.3.2.1 腹腔镜宫骶韧带切断术 头低脚高位，将宫体向前抬举暴露宫骶韧带，用电切钩沿宫颈及两侧宫骶韧带切开腹膜并将其向下推移，用一把抓钳在靠近子宫颈处将骶韧带拉紧，用单极电凝在韧带附着于子宫颈处将韧带切断。

1.3.2.2 腹腔镜骶前神经切断术 将子宫向上向前举起，并将肠管推至腹腔。辨认骶骨岬，提起骶岬上的腹膜，超声刀纵向切开腹膜，在腹膜与脂肪组织间隙分离，上达腹主动脉分叉上2 cm，下至骶岬，并向两侧方分离，右侧达右髂总动脉、右输卵管，左侧至左髂总动脉、乙状结肠系膜根部的直肠上动脉或痔动脉。提起腹主动脉前方的脂肪组织、超声刀横断，继续分离两侧髂总动脉表面的脂肪组织，并使该块脂肪组织向远端游离至骶岬水平，超声刀切断。

1.3.3 疼痛疗效判断标准 疼痛完全缓解：指疼痛症状完全消失；部分缓解：指疼痛程度较治疗前下降l、2级别，但仍有间断或持续隐痛；无效：指治疗后疼痛级别无降低；复发：指经随访患者疼痛症状术后复现。对术后1、6、12和24个月进行随访，记录术后痛经及性交痛缓解情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 腹腔镜骶前神经加宫骶韧带切断术均获成功，无输尿管、直肠及血管损伤等严重并发症发生，手术时间为50～75 min，平均（65.23±8.17） min，术中出血60～150 ml，平均（80.79±25.73）ml，术后骶前神经切除术组织标本送病例检查可见神经组织，术后1个月随访143例，53例患者出现腹胀及排便异常，主要表现为便秘，随访至术后6个月，腹胀及便秘症状消失。

2.2 术后随访 门诊随诊及电话回访1、6、12、24个月，随访内容包括痛经及性交痛缓解情况，随访24个月的结果见表1、表2、表3。

表1 A1与B1组术后随访结果比较 例（%）

表2 A2与B2组术后随访结果比较 例（%）

表3 A3与B3组术后随访结果比较 例（%）

3 讨论

Liu等[2]详细描述了盆腔自主神经的解剖，研究提示内生殖器的神经由腰神经和胸部下段交感节发出的交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出，下行入盆腔，在阔韧带底部的子宫颈旁形成盆腔神经丛。来自子宫、宫颈以及近端的部分输卵管的痛觉神经纤维（副交感神经的感觉神经纤维）与交感神经并行，经过宫骶韧带和主韧带进入盆腔神经丛，来自盆腔神经丛向心端的纤维在骶岬上方形成腹壁下神经丛及腹壁中神经丛，然后形成腹壁上神经丛，骶前神经就是腹壁上神经丛的总称[3]。切断宫骶韧带和骶前神经可以阻断来自盆腔的神经纤维传导而用于治疗痛经，Paolo等[4]进行的随机对照研究表明，腹腔镜宫骶韧带切断术治疗EMS的疼痛缓解率为67%，但术后痛经缓解率在中远期的减轻明显下降。Zulld等[5]采取随机双盲对照方法，对141例患者行腹腔镜骶前神经切断术治疗内异症引致重度疼痛的长期疗效进行观察，评估疗效项目包括疼痛的治愈率、痛经、性交不适、慢性盆腔疼痛的发生频率和严重程度以及生活质量等方面，结果随访两年，腹腔镜骶前神经切断术与内异症治疗结合组的疼痛治愈率和缓解率均高于仅行单纯腹腔镜内异症治疗组。本研究中，腹腔镜骶前神经加宫骶韧带切断术治疗深部浸润型EMS术后痛经及性交痛缓解率分别为88.89%和85.18%，疗效明显高于仅行内异症病灶切除组，且术后无严重并发症发生，表明本研究范围内用该手术方法的疗效明显，是一种可提高深部浸润型EMS疼痛患者的治愈率和生活质量的安全有效的手术方式。

冷金花和王艳艳等[6-7]描述了不同类型子宫内膜异位症组织中神经纤维的数目的差异性，该研究表明，神经纤维数目从高到低依次为：深部浸润型子宫内膜异位症病灶>腹膜子宫内膜异位症病灶>卵巢子宫内膜异位囊肿[8-9]。本研究将不同类型的EMS行腹腔镜骶前神经加宫骶韧带切断术，并与仅行内异症病灶切除治疗的病例进行对比研究。结果显示，A1组与B1组、A2组与B2组在术后痛经及性交痛缓解率比较差异无统计学意义，而深部浸润型EMS术后痛经及性交痛缓解率与仅行内异症病灶切除治疗组比较差异有统计学意义，表明本研究范围内腹腔镜骶前神经加宫骶韧带切断术在治疗卵巢子宫内膜异位囊肿及腹膜型子宫内膜异位症所引起的痛经及性交痛方面，与仅行单纯内异症病灶切除治疗比较，其疗效相当，考虑与不同类型子宫内膜异位症神经纤维数目的高低相关。

综上，腹腔镜骶前神经加宫骶韧带切断术能明显提高深部浸润型子宫内膜异位症的痛经及性交痛的治愈率。

[1]郎景和.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范[J].中华妇产科杂志，2007，42（9）：645-648.

[2]Liu K J， Cui L Q， Huang Q， et al. Effectiveness and safety of laparoscopic presacral neurectomy in treating endometriosis associated pain[J].Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao，2011 ，33（5）：485-488..

[3]冷金花.深部浸润型子宫内膜异位症的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（1）：13-15.

[4]Paolo Vercellini M D，Georgio Aimi M D，Mauro Busacca M D.Laparoscopic uterosacral ligamentresection for dysmenorrhea associated with endometriosis：results of randomized，controlled trial[J].Fertil sterili，2003，80（2）：310-319..

[5]Zulld F，Palomba S，Zupi E.Long-term effectiveness of presacral neurectomy for the treatment of severe dysmenorrheal due to endometriosis[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11（1）：23-28.

[6]冷金花，郎景和，赵学英，等.盆腔子宫内膜异位症病灶分布特点及其腹腔镜诊断准确性的评价[J].中华妇产科杂志，2006，41（2）：111-113.

[7]Mereu L，Ruffo G，Landi S，et al.Laparoscopic treatment of deep endometrioeis with segmental colorectal resection：short-term morbidity[J].J Minimally Invas Gyneol，2007，14（4）：463-469.

[8]韩玉斌，陈露诗，李光仪，等.腹腔镜骶前神经切除在子宫内膜异位症疼痛治疗中的应用[J].中国内镜杂志，2008，14（5）： 528-530.

[9]Kasaj A，Heib A，Willershausen B.Effectiveness of a topical salve（dynexan） on pain sensivity and early wound healing following nonsurgical periodontal therapy[J].Eur J Med Res， 2007，12（5）：196-199.

[10]Gregory D，McClain Jay A，Redan Steven D，et al.诊断性腹腔镜和粘连松解术：是否有助于外科手术中复杂盆腹腔疼痛综合征患者的治疗[J].中国微创外科杂志，2012，12（1）：6-9.