对某院中草药处方不适宜用药干预记录表的分析

朱卫星 李晓燕 陈庆华 沈英俊 林杰茹 唐木聪 程间开

某院为一所综合性三级甲等医院，随着医院中医科患者的增多，中草药用药量逐年增加。为了使临床用药安全有效，中药房制定了不适宜用药干预记录表对不适宜用药处方进行登记，药师在审方时发现不合理用药处方时，通过与医生沟通，请医生对药物重新确认使用后，在处方上进行修改或重签名，这样可以大大提高处方的质量，促进了合理用药，保障了医疗安全，具体报告如下。

1 资料与方法

对某院中药房2011年1月至2012年11月不适宜用药干预记录表进行统计，共有不合理用药疑问处方1725张，根据《中华人民共和国药典》(2010年版一部)、《中华人民共和国药典》(中药饮片临床用药需知)、《处方管理办法》等，对处方的配伍、用法用量和重复用药等方面进行分类与分析。

2 结果

2.1 统计情况 根据某院不适宜用药干预记录表进行统计，总处方数为113161张，不合理用药疑问处方1725张，占总处方数的1.5%，药师干预的结果显示，医生在处方上重签名至规范的有1237张，医生修改处方至合理的有467张，医生未修改处方或签名的有21张，分别占不合理用药疑问处方比例为71.7%，27.1%和1.2%，有效干预率达98.8%。统计不合理用药疑问处方分类情况主要存在用量过大，配伍禁忌和疗程过长等问题，具体见表1和表2。

表1 药师干预结果统计结果(n，%)

表2 不合理用药疑问处方分类统计情况(n，%)

3 分析

3.1 用量过大 由表1可见，该院不合理用药疑问处方类型中，用量不当占不合理用药疑问处方比例为48.0%，列第1位。目前，大部分临床医生认为《中国药典》规定的中药饮片用量普遍偏小，这是因为多数临床专家认为患者体质因素、药材质量差和药材道地性差等因素［1］，需要增加剂量才能达到预期的疗效。但每味中药都有其限定用量，这是中医在长期临床实践中对中药运用的经验积累。根据文献报道分析，中药材、饮片不良反应发生的主要原因是剂量过大等方面引起，中药不良反应病例有60%是由于超剂量用药引起的［2］，特别是一些有毒或药性强烈的中药，中毒或产生不良反应的剂量与常规剂量相差较小，稍为超过常规剂量容易发生不良反应，应当引起足够的重视。因此，药师要按照《处方管理办法》规定，发现有毒或药性强烈的中药超过规定剂量使用时要与医生沟通和干预。如患者1，诊断为慢性结肠炎，处方出现制附子 24 g，超过规定用量［3］，可能会产生不良反应［4］，因干姜与附子同用除有协同增效作用之外，还可以其大辛之性而解附子之毒［5］。因此医生在药师的沟通和建议下减轻制附子用量至15 g，并配干姜6 g，这样既避免了因用量过大引起的不良反应，同样也达到增强扶阳的治疗目的。

3.2 配伍禁忌 配伍禁忌所占比例为18.8%，列第2位，中药的配伍禁忌主要指“十八反、十九畏”。对“十九畏、十八反”的研究，还有待进一步作较深入的实验和观察，并研究其机理，因此，目前应采用谨慎态度［6］。中药师在审方时，发现配伍禁忌的，要提醒医生该配伍用药是“十八反、十九畏”，要经处方医师更正或重新签字方可调配。如患者2，诊断为慢性胃炎，处方出现制附子15 g+制半夏9 g，属配伍禁忌中“十八反”范畴，两药相配后可能会产生毒性反应或剧烈的副作用，药师与医生沟通，了解医生是取制半夏降逆止呕之功，因此建议医生取消制半夏，而改用同样有温中止呕作用的丁香代替，避免了因配伍不当可能出现的毒副作用。

3.3 重复用药 重复用药是指同一味药在一张处方中重复出现，这往往与医师工作量过大有关。重复用药的错误虽然容易发现，但如果药师没有认真审方而按方调剂的话，它容易导致药物过量，造成药害事件。如患者3，诊断为中风偏瘫，处方中出现全蝎6 g+全蝎6 g，全蝎为常用的息风止痉中药，因其含有类似蛇毒神经毒的蛋白质，使用过量易产生过敏、中毒、蛋白尿等不良反应［7］，因此药师与医生沟通，建议医生取消一个相同药物。

3.4 疗程过长 《处方管理办法》规定:处方一般不得超过7日用量，这个规定同样也适用中药处方，但医生为了方便慢性患者，在不合理用药疑问处方类型中，仍有7.1%比例的处方超过这个规定，有的还达到30剂，那么长时间的用量，不但疾病的症候早已有了相当程度的转化，也可能发生药物的毒副作用。如患者4，诊断为慢性鼻窦炎，处方中有炒苍耳子9 g，十四剂煎服，炒苍耳子有毒，对于慢性鼻窦炎等慢性疾病需长期用药，需警惕药物慢性蓄积中毒，用药期间加强观察用药反应［8］，因此药师与医生沟通，建议医生先开七剂，待患者复诊时再考虑选择药物。

3.5 用药与诊断不符 用药与诊断不符包括没有临床诊断，临床诊断与用药无关，诊断不确切等。例如诊断慢性胃炎开利尿通淋方，诊断慢性支气管炎开六味地黄方，诊断妊娠开具藿香正气汤属于诊断模糊，应写妊娠感冒更准确。如诊断为肾结石用番泻叶泡水服用。番泻叶是攻下药，具泻下导滞之功，尤以热结便秘最为适宜，而从肾结石的诊断来看，使用番泻叶泡水服用没有明确的理论依据。

3.6 用法不当

3.6.1 煎煮不当。主要表现在药物的特殊煎煮方面。如钩藤不写后下，介壳矿石类不写打碎先煎等。中药的不同煎煮时间和煎煮方法对汤液中药物有效成分含量有明显的影响，如大黄中的鞣质随煎煮时间的延长而增加;钩藤中的生物碱随煎煮时间的延长而减少;人参中的有效成分在煎煮45 min前含量随时间的增加而逐渐升高，至60 min后则随时间的增加而逐渐减少［9］。

3.6.2 服法错误。主要是单味中药的服用剂量和次数不明确。如“番泻叶100 g，适量泡服”，而没有每次用量和每天用药次数，就可能出现安全隐患。

3.7 妊娠禁忌 妊娠禁忌也是不可忽视的一个重要方面。妊娠禁忌根据药物性能对孕妇胎儿损害程度不同，一般可分为”禁用”和”慎用”两类。“禁用”大多数是毒性较强或药性猛烈的药物，药师在处方审核时，不管医生是否双签字，都应拒绝调配;“慎用”包括通经祛瘀、行气破滞以及辛热、攻下和滑利等一类药物，药师审核时应提醒医生尽量避免使用;中国药典、部颁药品标准、地方标准中注有“小毒”、“有毒”或“有大毒”，但又未注明“孕妇慎用”或“孕妇禁用”或“不宜内服”的中药，药师审核时应建议医生宜控制在常用量范围之内，服药时间不宜太长，医生还必须双签字方可调配［10］。如患者5，诊断为妊娠感冒，孕12周，干预前处方有郁金15 g，郁金［3］性味辛、苦，寒，具有活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄的功能。用于胸胁刺痛，胸痹心痛，经闭痛经等。用量是3 g～10 g，无外感适应证，干预前处方中用量明显超过规定用量，而患者怀孕3个月，应慎用活血祛瘀［6］和药性寒凉等功效中药，没有特殊需要时应尽量避免使用，因此医生在药师的建议下取消郁金。

3.8 其他不合理用药 主要为转方错误等方面的问题，转方错误大多是因为原处方字迹潦草，医师在转抄处方时错误所致，因此要求药师在审核转抄处方时要认真谨慎，否则容易引起医患、药患和药医之间的矛盾和纠纷，影响患者用药安全。药师干预时常见将桃仁错转为杏仁，将菟丝子错转为黄药子，将杞子错转成栀子等等。

4 讨论

中药饮片虽然多为天然产品，但“是药三分毒”，因此要正确认识当前中药饮片不良事件的原因。有文献报道［11］，通过检索常用中药饮片465味，共收集不良反应文献报道1256篇，病例数8560例，根据文献报道分析，中药饮片不良反应发生的主要原因是剂量过大、服用时间过长及个体差异等，而在常规用法用量条件下，中药饮片发生不良反应的报道相对较少，且主要集中在过敏体质人群和被普遍认为无不良反应的药物中。因此，对于中药材的不良反应，既不应夸大，也不能忽视，应该客观的认识和评价其不良反应。

处方干预是药师参与处方管理的一项重要的工作。《处方管理办法》第三十六条明确规定:药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。实践表明，中药师通过与临床医生的积极沟通和干预，效果明显，对提高处方质量，促进合理用药，持续改进医院医疗质量，保障医疗安全有着十分重要的意义。

在干预的过程中，仍有21张处方是无效干预，分析原因主要是由于药师们的临床知识面不够或理由不够充分等所致，这就要求中药师不仅要有扎实的专业技术知识，还要熟悉相关医学临床知识，要积极收集中药的不良反应等信息，掌握中药在配伍、毒性和煎煮等方面的新进展，才能在与临床医师沟通的过程中结合患者的病情，和医生交流探讨用药的问题，最终达到促进合理用药的目的。

目前，本院中药师开展处方干预仅限于草药处方，因此，适时开展中成药处方点评，对中草药与中成药之间，中成药之间，中西药之间是否存在不合理等问题也能及时向临床予以干预和反馈，也是中药师未来迫切参与的工作。

［1］唐仕欢，黄璐明，黄璐琦.常用中药饮片用量问卷调查报告.中国中药杂志，2010，35(4):540.

［2］张丽 .中药的不良反应琐谈 .中国热带医学，2005，5(6):1303.

［3］国家药典委员会.中华人民共和国药典(一部).北京:化学工业出版社，2010:177，193.

［4］刘亚平，苗万.附子中毒原因及对策的探讨.基层医学论坛.2010，14(6)上旬刊:553.

［5］徐姗，陈长勋.干姜与附子配伍减毒的物质基础探讨.时珍国医国药，2006，17(4):518.

［6］李润保.《处方管理办法》贯彻实施与医药处方用药、调剂规范化管理及各科常见病临床处方调剂规范实用手册.中国医药科学出版社，2007:36-40.

［7］廖丽锦，张欧.浅淡全蝎的不良反应与治疗.国际医药卫生导报，2006，12(07):85.

［8］王璟，莫传丽，却翎，苍耳子不良反应研究进展.中草药，2011，42(3):616.

［9］孙福成.2010年门诊中药饮片处方不合理用药状况分析.中医临床研究，2011，3(13):107.

［10］居明乔，曾白林.谈中药调配过程中妊娠禁忌用药的判定.江苏中医药，2006，27(11):58.

［11］刘欣，金锐，崔一然，等.常用465味中药材、饮片不良反应/事件文献分析.中国药物警戒，2011，08(12):731.