经半椎板切除入路显微操作摘除椎管内髓外硬膜下肿瘤的手术方法及效果评价

刘加贝，李 忱，顾 锐，高忠礼，王金成

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

经半椎板切除入路显微操作摘除椎管内髓外硬膜下肿瘤的手术方法及效果评价

刘加贝，李 忱，顾 锐，高忠礼，王金成

(吉林大学中日联谊医院骨科，吉林 长春 130033)

目的：探讨经半椎板切除入路显微操作摘除椎管内髓外硬膜下肿瘤(IDEM)的手术方法，进一步阐明其临床效果。方法：回顾分析2009年1月—2011年12月本院治疗16例IDEM患者的临床资料，其中男性7例，女性9例；年龄34～72岁，平均年龄49岁。肿瘤位于颈段3例，胸段4例，胸腰段9例。14例患者行半椎板入路切除肿瘤，2例患者术中改为全椎板入路切除肿瘤。通过患者术前和术后Frankel分级评价半椎板入路的临床效果。结果：术中平均出血量为300 mL (150～500 mL)，手术时间140 min (90～200 min)。肿瘤体积最大4.0 cm × 1.5 cm × 1.5 cm，最小1.5 cm × 1.0 cm × 1.0 cm。术后病理证实,神经鞘瘤11例，脊膜瘤4例，神经纤维瘤1例。16例患者中，术前Frankel分级B级3例，术后提高为C级；术前C级5例，术后提高为D级；术前D级7例，术后提高为E级。神经鞘瘤11例，脊膜瘤4例，神经纤维瘤1例。所有患者均得到随访(6～40个月)，平均随访时间为23.7个月。16例患者均未见复发且脊柱稳定性良好。行半椎板入路及全椎板入路的平均出血量分别为275和475 mL。结论：半椎板切除术治疗IDEM具有损伤较小、出血较少等优点，并且可以最大限度地维持脊柱的稳定性。经半椎板切除入路摘除IDEM的手术效果令人满意。

髓外硬膜下肿瘤；半椎板切除术；显微外科手术；Frankel分级；脊柱稳定性

椎管内髓外硬膜下肿瘤(intradural extramedullary tumors，IDEM)是指发生于硬脊膜下、脊髓外的原发或继发的肿瘤病变，是椎管内肿瘤中常见的类型，其中以神经鞘瘤和脊膜瘤最为多见。IDEM主要的有效治疗方法是通过手术切除尽早解除压迫。如何在切除肿瘤的同时尽可能减少对脊柱正常解剖结构的破坏及维持脊柱的稳定性成为研究的重点。国内外均有关于半椎板切除入路切除IDEM的报道[1-2]，经半椎板入路微侵袭操作切除IDEM与传统的手术方式比较，具有相对安全、创伤较小和有助于维持脊柱稳定性等优点，效果令人满意，现将本科室经半椎板入路微侵袭操作摘除IDEM的手术经验和体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月—2011年12月本院手术治疗IDEM患者16例，其中男性7例，女性9例；年龄34～72岁，平均年龄49.0岁。病史7月～3年，平均病史15.7个月。颈段3例，胸段4例，胸腰段9例(马尾肿瘤未纳入本组病例)。术前神经功能Frankel分级：B级3例，C级5例，D级7例，E级1例。所有病例均有不同程度的脊髓压迫症状和体征：12例患者存在神经根刺激症状，如疼痛、麻木或束带感；14例患者在肿瘤压迫脊髓平面以下有不同程度的运动障碍；15例患者查体时存在不同程度的感觉障碍。所有患者术前均行MRI检查并显示椎管内占位，并且MRI影像包括对肿瘤精确定位的脊柱节段。

1.2 手术方法 手术采用静脉吸入复合麻醉，俯卧位。对16例患者均采用20 mL注射器针头作为标记物插入目标棘突以确认节段，并且于C型臂透视下精确定位、减少创伤。做后正中纵切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，保留棘上、棘间韧带及对侧肌肉附着点，剥离肿瘤生长侧的椎旁肌，显露单侧椎板至关节突内缘。用磨钻磨除对应肿瘤节段的椎板，咬除黄韧带，暴露硬脊膜。沿患者长轴方向将手术台向术者对侧倾斜15°～20°以便术野直接进入骨窗。此时安置显微镜开始进行显微操作。在标志线提拉下纵行切开硬脊膜、撕开蛛网膜，放出局部脑脊液后，沿着肿瘤与脊髓和神经根的分界处进行分离(图1，见插页四)。可先行肿瘤包膜内切除减压，然后于周围正常结构与肿瘤的间隙处切除肿瘤。术中用双极电凝确切止血。对于包膜完整且病变界限清楚的肿瘤(如神经鞘瘤)予以完整切除；若肿瘤与硬脊膜粘连且病变界限不清(如脊膜瘤)，可将肿瘤连同少许硬膜一起切除，并以人工硬脊膜进行重建。如果肿瘤包裹神经纤维(如神经纤维瘤)，可将瘤体自神经纤维上剥离，神经纤维较细时可予以切断。可用5-0号线采用连续褥式缝合严密缝合硬膜，明胶海绵覆盖于硬膜外。术后切口外加压包扎,椎板外置负压引流，逐层缝合切口。本组2例患者由于术中操作时肿瘤体积较大且位于腹侧，难以充分显露，故改用全椎板切除并加用椎弓根钉棒系统内固定；1例患者行半椎板入路时由于肿瘤径线较长，充分显露时咬除部分小关节突，后于半椎板入路一侧加用椎弓根钉棒系统内固定；其余病例均采用半椎板入路顺利切除肿瘤。一般在术后24～48 h内拔除引流管。术中16例患者均证实为IDEM。

1.3 观察指标 所有患者出院后每月门诊复查，记录术后6个月时神经功能恢复情况的Frankel分级并与术前比较，同时行X线片复查脊柱的形态、稳定性及植骨融合情况。术后6个月行CT检查确认植骨融合情况。6个月以后随访是否有肿瘤复发。

2 结 果

2.1 术中情况及肿瘤病理分型 术中平均出血量为300 mL (150～500 mL)，手术时间为140 min (90～200 min)。14例行半椎板入路平均出血量为275 mL(150～350 mL)，2例行全椎板入路出血量分别为450和500 mL(平均出血量为475 mL)。肿瘤均完全切除，肿瘤体积最大4 cm × 1.5 cm × 1.5 cm，最小1.5 cm × 1.0 cm × 1.0 cm。术后病理证实肿瘤的性质：神经鞘瘤11例，脊膜瘤4例，神经纤维瘤1例。其中1例患者术后出现脑脊液漏，采取严密缝合、加压包扎并头低脚高位后愈合。

2.2 术后疗效及随访情况 所有患者均返回本院复诊并进行随访(6～40个月，平均随访时间23.7个月)，16例患者均未见局部复发且无脊柱继发畸形，脊柱稳定性良好。所有患者的疼痛及神经症状得到改善或缓解。术后6个月随访结果见表1。

表1 患者手术前后Frankel分级情况

Tab.1 Frankel grades of patients before and after operation

Preoperative FrankelgradenPostoperativeFrankelgradeABCDE A000000 B300300 C500050 D700007 E100001

3 讨 论

3.1 全椎板切除术治疗IDEM 全椎板切除术是IDEM摘除的传统术式,然而由于需要切除脊柱后方椎板、棘突、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等结构而造成脊柱的后柱的破坏，使脊柱的稳定性受到影响，尤其在颈椎、腰椎节段更易发生术后不稳[3]，若应用脊柱内固定系统则必然增加手术的相关费用及时间,也容易因后柱结构缺失、硬脊膜囊裸露导致局部纤维化和瘢痕形成。Seppala 等[4]报道：187 例全椎板切除入路治疗椎管内神经鞘瘤的全切率为90%，10%的患者出现不同程度的术后并发症(包括疼痛、脊柱不稳和脑脊液漏等)，死亡率为1.5%。有研究[6]报道：行全椎板切除术后脊柱不稳定的成人发生率为20%[5]，儿童则高达45%。

3.2 半椎板切除术治疗IDEM 基于全椎板切除术治疗IDEM的不足，部分学者提出运用半椎板切除术治疗IDEM。Chiou 等[7]于1989年报道经半椎板入路显微操作切除椎管内肿瘤，术后并发症少，并能够缩短住院时间。1991年Yasargil等[8]推荐使用半椎板切除入路治疗椎管内肿瘤。2000年 Oktem等[9]报道了20例经半椎板切除入路治疗椎管内肿瘤,所有患者在2年的随访过程中均无脊柱不稳现象的发生。Yu等[10]于2011年针对27例行全椎板入路的患者及12例行半椎板入路的IDEM患者进行分析，结果显示：半椎板入路组的手术时间较短且术中出血量较少。Naganawa 等[11]在2011年对20例患者行半椎板入路手术切除髓外或硬脊膜外肿瘤并进行平均85个月的随访(40～131个月)，认为半椎板入路能较好地恢复神经功能且维持脊柱矢状排列。本组16例患者术后均未出现切口感染、脊柱不稳等并发症，术后3 d即可床上活动，5 d即可佩戴腰围下地活动，取得了与国外学者报道相近的临床疗效。

采用半椎板切除入路，由于棘突留在原位，术野相对狭小，操作难免会受到一定程度的影响，在操作时可能会增加显露而破坏小关节突的情况，因此在切除椎板时需小心保留外侧关节突结构。小关节的切除是导致椎体不稳的重要因素之一[12]。本组病例中，1例患者行半椎板入路时由于肿瘤径线较长，充分显露时咬除部分小关节突，后于半椎板入路一侧加用椎弓根钉棒系统内固定。

将肿瘤与脊髓分开时，剥离的力不要作用到脊髓而要作用于瘤体。由于有些病例的脊髓已经严重受压，术中不可再用神经拉钩或神经剥离子牵拉脊髓。包膜较完整的肿瘤相对易于分离剥除；而对于体积较大、脆弱、有粘连及位于脊髓前外侧的瘤体，可以进行分块剥除、缩减肿瘤的体积再分离其边界直至完全切除肿瘤，以减少对脊髓加压。当肿瘤包裹神经纤维时，切忌强行牵拉引起脊髓的牵拉损伤。由于IDEM的膨胀生长使硬膜扩张，因此硬膜可在肿瘤切除后无张力下缝合。如因硬膜菲薄或缺如，可取胸腰背筋膜片或人工硬膜修补以减少脑脊液漏的发生。经半椎板入路显微操作下缝合硬膜，需要经过充分的显微镜下及相对狭小的术野中进行操作练习。本科医生已经较纯熟地掌握了这项技术，效果良好。值得注意的是：手术能否顺利进行的关键取决于术前定位是否准确；如打开硬膜后找不到肿瘤组织，需扩大椎板切除范围，这必然会导致手术时间延长及出血量增加。

为获得肿瘤的完整切除，一般可将载瘤神经根一并切除，术后也很少出现明显的功能障碍。Schuhhiess 等[13]报道：10 例椎管内神经鞘瘤患者在切断相关神经根后并未出现永久或者严重的功能缺失。但 Celli[14]报道：26 例神经鞘瘤患者切断相关神经根(C5～C8 或L3～S1)后在随访中有4例出现运动功能障碍加重，2例出现严重的永久性运动功能障碍。本组载瘤神经根与肿瘤无法分离而一并切除者5例，2例位于上颈椎，其中1例术后出现患侧颈肩部痛温觉感觉障碍，长期随访症状逐渐改善；3例位于胸段的神经根或肋间神经切断后，患者并未出现相关功能障碍。1997年Sarioglu 等[15]报道了40例经半椎板入路切除椎管内肿瘤的患者，并认为半椎板入路可应用于除双侧广泛侵犯的硬膜外肿瘤以外所有的椎管内肿瘤。本组病例中肿瘤绝大多数偏向一侧，术中显露满意。2例患者由于术中操作时肿瘤体积较大且位于腹侧，难以充分显露，故改用全椎板切除并加用椎弓根钉棒系统内固定。在半椎板入路手术过程中，如果术者认为无法在不损伤脊髓的情况切除肿瘤，可改行全椎板切除继续手术。本组病例中有2例患者由于肿瘤体积较大且位于腹侧，难以充分显露，术中改为全椎板入路切除肿瘤。

考虑到小关节的稳定性，开窗的宽度一般为1.0～1.5 cm，肿瘤可能无法全部暴露。本文作者认为：颈段椎管最宽,可暴露的宽度可达2 cm，其次是腰椎。胸椎由于肋骨及横突关节的影响,半椎板暴露的宽度最窄。由于多数硬膜下和硬膜外的占位性病变体积较小且偏向一侧生长,所以这一宽度已经足够。本组16例患者均于术中针对切除肿瘤节段的椎板表面进行了骨窗的测量。其中，以下腰椎与上颈椎的显露范围为最大，下颈椎与胸椎则相对略小。切不可刻意过少切除椎板导致切除肿瘤时难以操作而加重脊髓损伤。因此，半椎板入路切除肿瘤并不适用于所有的椎管内肿瘤的切除。对于髓外硬膜下且偏向一侧的肿瘤是该术式的最佳适应证。同时肿瘤的横径一般应小于2 cm，且肿瘤的跨度限于2个椎体水平内，不宜过大。

综上所述，经半椎板入路切除IDEM相对安全，具有创伤小和有利于维持脊柱稳定性的优点，值得在临床上推广。但是应该严格掌握适应证，在不加重脊髓损伤的基础上尽可能彻底摘除肿瘤。不论采取何种术式，均应以尽可能完全切除肿瘤为前提，而不应以残留肿瘤病灶为代价刻意追求微创术式。

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Techniquesandevaluationofmicrosurgicalresectionofintraduralextramedullarytumorsthroughhemilaminectomy

LIU Jia-bei,LI Chen,GU Rui,GAO Zhong-li,WANG Jin-cheng

(Department of Orthopedics,China-Japan Union Hospital,Jilin University,Changchun 130033,China)

ObjectiveTo investigate the microsurgical techniques of the excision of the intradural extramedullary tumors through hemilaminectomy and to illustrate its clinical effect.MethodsThe clinical data of 16 patients (7 men，9 women) with intradural extramedullary tumors treated in our hospital from January 2009 to December 2011 was retrospectively analyzed.The average age was 49 years，ranging from 34-72 years.The intradural extramedullary tumors located at the cervical level in 3 patients,thoracic in 4 patients,thoracico-lumbar in 9 patients.14 patients underwent hemilaminectomy while 2 patients were treated with laminectomy during operation.The clinical effect of hemilaminectomy was evaluated based on Frankel grade.ResultsThe mean bleeding volume was 300 mL (150-500 mL) and the mean duration of operation was 140 min (90-200 min).The maximum volume of the tumor was 4.0 cm × 1.5 cm × 1.5 cm，while the minimum one was 1.5 cm × 1.0 cm × 1.0 cm.There were neurinoma in 11 patients，meningioma in 4 cases and neurofibroma in 1 case.3 cases ameliorated from Frankel grade B to C;5 cases of Frankel grade C recovered to grade D;7 cases of Frankel grade D was improved to grade E．All the patients were followed up from 6 to 40 months with an average of 23.7 months.None of the patients showed tumor recurrence and spinal instability.ConclusionThe mean bleeding volumes of the patients underwent hemilaminectomy and laminectomy are 275 and 475 mL,respectively.The advantages of the approach are minor invasion，less bleeding，and retaining the spinal stability.The outcome of the excision of the intradural extramedullary tumors through hemilaminectomy is satisfactory in general．

intradural extramedullary tumors；hemilaminectomy；microsurgery；Frankel grade；spinal stability

1671-587Ⅹ(2013)05-0991-04

10.7694/jldxyxb20130527

2012-12-21

吉林省科技厅科技发展计划项目资助课题(20110484)

刘加贝(1985-)，男，吉林省长春市人，在读医学硕士，主要从事脊柱外科和关节外科的研究。

顾 锐(Tel：0431-84996931，E-mail：ccgurui@hotmail.com)

时间: 2013-05-27 16:23

网络出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/22.1342.R.20130527.1623.004.html

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