柏拉图分析用于标本缺陷未遂事件的管理

许 娟，乔玉宏，黄立坤

柏拉图分析法就是把一大堆数据重组，排列成有意义的图表，从而发现问题的原因和优次关系［1］。未遂事件（near－miss）在不同的行业中有不同的定义，Barach等［2］将其定义为：“任何可能有不良后果但没有发生的事情，与不良事件的全过程难以区别但是结局不同。”我院护理部将未遂事件定义为：“护理行为与护理工作常规、技术规范不符，但未给病人造成不良影响的事件［3］。”一个准确的检验结果，包括检验前、中、后3个环节。检验中、检验后的质量是由检验科人员进行控制，而检验前质量控制以往常被人们所忽视，然而它对减少实验误差、保证实验室质量尤为重要［4］。检验前影响因素逐渐成为实验结果误差的首要原因，占46.0%～68.2%［5］。笔者于2012年2月—2012年9月针对全院850份有缺陷的检验标本与住院部标本运送人员发现的缺陷标本进行分析对照，重点是通过对缺陷发生原因进行分析，以制定切实可行的措施，通过干预前后数据对比，发现检验科收到缺陷标本的缺陷率明显下降。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2012年2月—2012年5月980 000份标本设为对照组，将2012年6月—2012年9月1 010 000份标本设为改进组。标本项目包括所有住院病人的血液、体液检验标本。

1.2 方法

1.2.1 分析改进前缺陷标本情况 将干预前数据进行汇总、分析。按照柏拉图80/20分析法，找出检验科缺陷原因的前80%因素。缺陷标本的判断：初次判断与第2次判断时发现以下情况均视为缺陷标本。①凝血：血液标本中有血凝块；②条形码错误：条形码粘贴方法错误，条形码破损；③容器错误：标本采集容器与检测项目不符；④血量不足：血量未达到检测标准；⑤系统错误：电脑无病人信息，病人欠费；⑥无标本；⑦标本带针头；⑧标本中有空气；⑨急查项目未开化验单。改进前检验科第2次标本判断时发现缺陷标本的柏拉图分析，见图1。

图1 改进前标本缺陷柏拉图分析

1.2.2 干预方法 干预前标本运送人员在收取标本时，只关注标本数量，不检查标本质量，故只有第2次缺陷标本数据。图1显示，凝血、条形码错误、容器错误、血量不足是标本主要缺陷。针对此问题，医院住院部成立医疗辅助组，由专业护理人员负责全院标本运送。首先组织护理部、检验科、医院感染控制科、临床护士、计算机室人员共同组成管理团队。根据缺陷进行讨论分析，制定管理措施。标本运送人员在收取标本过程中，对标本进行初次判断，发现缺陷标本则记录数量、原因，并立即告知科室改正。检验科再进行第2次判断，记录缺陷标本数量、原因，针对缺陷因素对标本运送人员进行干预。

1.2.2.1 工作态度方面 以往标本运送人员是由外勤队负责管理，缺乏工作积极性，存在粗心大意、疏忽、轻率等表现。拿取标本的容器各式各样，有一次性手套、小药盒、一次性口杯等，甚至徒手拿取检验标本。收取标本时不核对、不检查，放置混乱。缺乏相关检验知识，对标本运送的重要性认识不够。管理团队人员首先向其讲解检验标本的重要性，端正工作态度，加强责任心，从仪表、言谈举止方面进行现场培训。同时，加强住院部与临床科室的沟通，制定部门工作态度标准，营造学习氛围。

1.2.2.2 工作流程方面 流程优化是流程管理的一项基本工作，不断实施流程优化是提高流程质量的保证。在组织、技术等流程制约因素发生变化时，以质量、时间、服务为流程质量评估标准。流程再造是对流程的重新构思，是从根本上重新设计组织结构和流程［6］。管理团队根据前4个月缺陷标本的柏拉图分析情况，找出存在的主要问题并提出改进意见。按照评估标本质量，判断是否为缺陷标本，如果是，立即告知临床护士改正，并在记录本中记录缺陷内容，将所有认为合格的标本运送到检验科，检验科再进行第2次判断。

1.2.2.3 工作方法方面 ①加强培训：对检验标本的收集方法、检验标本的意义、不同标本的质量要求、环境要求、容器要求、运送要求、采样方法及保存方法等进行培训［7］。医院感染控制科针对普通标本、特殊标本的运送注意事项、自我保护常识、手套的正确使用方法、标本发生洒落及丢失时紧急处理方法以及工作流程、沟通技巧进行情景模拟训练，做到工作程序化、检查制度化、运送规范化。每位运送标本护士必须经考试合格后上岗。通过学习，护士明确了正确运送标本的意义，提高了标本正确运送率。②设备改进：根据院内感染和检验标准的要求，配备专用标本运送箱，选择密闭好、防水、防漏的设备。箱体外面为聚乙烯塑料，贴有“生物危害”标识，箱内空间划分为不同区域，用来盛放不同性质的标本，防止不同标本交叉感染。箱内备有消毒剂、小毛巾、手套等，以备标本发生洒落时急用。防护技术的加强和安全设备的正确使用保证了标本运送过程中的安全［8］。③制定质量标准：制定收取标本流程，规定接收标本质量标准，做到“二查、六对、四记录”。“二查”为收取标本前查、检验科接收标本前查；“六对”为条形码、检验项目与样本是否相符、容器、样本外观及样本量、样本采集时间、送检验的科室；“四记录”为时间、科室、样本数量、双方交接人。运送标本做到“五防、一及时”，即防止过度震荡、防止样本容器破损、防止样本被污染、防止样本条形码破损、防止样本对环境的污染。及时按照标本要求送达检验科室。④干预过程追踪：由团队人员各自负责，督促落实各项制度，并按照流程进行，护理部调查标本运送人员的工作态度，检验科从每日统计数据中了解缺陷标本的数量情况，住院部则每日收集各部门反馈意见，同时检点每日标本未遂事件的发生情况，组织大家在晨晚间交班会上分析讨论，及时做出调整。并记录项目开展的全过程，归纳总结活动过程的体会。⑤激励机制：将工作内容按照态度、知识、技能以及发现标本未遂事件给予奖励。每发现1次标本未遂事件加1分。

1.2.3 统计学方法 数据采用SPSS17.0统计软件进行χ2检验。

1.2.4 评价指标 比较改进前后标本缺陷未遂事件情况。

2 结果

2.1 干预后检验标本质量缺陷因素分析（见图2）

图2 改进后标本缺陷柏拉图分析

2.2 改进前后未遂缺陷标本情况比较（见表1）

表1 改进前后未遂缺陷标本情况 份

2.3 改进前后检验标本发生缺陷原因（见表2）

表2 改进前后检验标本发生缺陷原因 份

3 讨论

3.1 管理是减少缺陷标本的核心 英国心理学家Reason［9］认为，几乎所有医疗不良事件的发生与组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的行为4个层面的防御缺陷有关。护理风险预防与环节质量监控管理密不可分［10］。与管理者制定的制度不严谨、不客观或者制度流于形式就会导致工作态度消极。其次是工作流程不合理、过程控制不到位、工作行为无人监管就容易发生缺陷。但是管理者也要意识到护理人员都有出错的可能［11］，因此要注意安全管理的前馈管理［12］。

3.2 标本缺陷原因分析 凝血、条形码错误、容器错误与血量不足是缺陷标本的主要原因，分别占缺陷标本的23.5%、20.4%、17.1%和12.4%。经过对标本运送人员工作态度、流程、方法的培训后，凝血和血量不足分别占缺陷标本的51.9%、23.7%。这与文献报道最主要的不合格原因为标本凝血（38.2%）、溶血（22.5%）及标本量少（9.1%）［13］有相似之处。

3.3 未遂事件分析 风险预防是在风险识别和风险评价的基础上对风险事件出现前采取的防范措施［14］。而未遂事件是标本运送人员发现了缺陷标本，及时弥补，未给病人造成不良影响的事件。干预后标本运送人员发现未遂事件的能力增强，如临床护理人员加强了责任心，抽血方法上有所改进等，标本运送人员记录未遂事件占80.74%，提高了标本质量，凝血、血量不足、条形码错误、容器错误未遂事件均明显减少。

3.4 流程管理是规范工作的重要手段 根据护理程序原理，按照评估、判断、沟通、实施、反思，制定详细的工作流程，并制定各种应急事件的处理流程，如标本洒落、标本丢失等处理办法。

3.5 绩效考核 住院部将工作态度、程序、规范以及加分项目逐条列出，上报1次标本未遂事件加1分，绩效考核的分值与奖金直接挂钩。此方式极大地激发了标本运送人员的工作责任心和工作热情，同时给临床护理人员提出许多合理化建议，极大地减少了工作中拖、等、推的现象。

3.6 科学分析可促进科学管理 柏拉图分析的优点是能从错综复杂的问题中一针见血地点出问题的关键所在［15］。选择一种科学的管理方法，可以为指导实践工作起到事半功倍的效果。通过实践发现，每个环节的严格管理是合格的检验标本的重要保证，包括标本运送环节的质量控制同样至关重要。本研究发现，标本运送人员对标本质量可以起到监督作用。同时也发现凝血、血量不足缺陷是由于标本采集环节产生的，故确保标本的准确性需要多部门、多学科的共同努力，才能够真正提高检验前标本质量，为临床诊断提供准确、有价值的依据。

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